 |
Исследование экстрапирамидной системы
|
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и у движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованности. Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров (рис. 37) и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы - в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего – в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего - в 2 балла, невозможность одолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений - в 1 балл, полное отсутствие активных движений - 0 баллов. Следует иметь в виду, объем и сила движений могут быть ограничены вследствие заболеваний суставов, мышц и в связи с рубцовыми изменениями кожи. Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы.
Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Барре). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре). Мышечный тонус - степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами - сгибателями и разгибателями - существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса - рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).
|
|
|
Для характеристики функции движений важное значение им также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов.
Рефлексы являются одними из важнейших показателей состояния не ной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефлекторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу рецепторов, с которых вызываются рефлексы, различают поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов.
К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный, рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюшные, кремастерный, подошвенный и анальный.
К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия.
Рефлексы оценивают в определенном порядке - сверху вниз: надбровный, корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной, глоточный, нёбный, пястно-лучевой с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лопаточно-плечевой, брюшные кожные, брюшные глубокие, кремастерный, коленный, ахиллов, подошвенный, анальный. Определяют их нормальное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или асимметрию (анизорефлексия), когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже.
Симметричное изменение (повышение или понижение) рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлекторной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций.
|
|
|
ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный - в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или спичкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого неба и язычка.
Брюшные рефлексы вызывают штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной). Ответная реакция выражается в сокращении мышц брюшного пресса.
Кремастерный, или мошоночный рефлекс исследуют у мальчиков, при раздражении кожи внутренней поверхности бедра происходит подтягивание кверху яичка этой стороны.
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. При этом сокращается его круговая мышца.
Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы детей в возрасте до 1,5 года: рефлекс носит иной характер: в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их расхождение и разгибание - феномен Бабинского. У более старших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при повреждении пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозг).
ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Ответной реакцией является смыкание век.
Нижнечелюстной рефлекс возникает ударе молоточком по подбородку слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.
|
|
|
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье. При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.
Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предплечья кнутри; остальные реакции непостоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи. Глубокие брюшные рефлексы вызываются ударом молоточка по лобку на 1-1,5 см справа и слева от средней линии (лобковый брюшной рефлекс). В ответ на раздражение сокращается брюшная стенка на соответствующей стороне. Реберно-брюшной рефлекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ это происходит сокращение мышц живота.
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе.
Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ
При оценке двигательных функций необходимо исследовать также состояние экстрапирамидной системы. Экстрапирамидные нарушения проявляются изменениями мышечного тонуса, координации движений, двигательной активности, равновесия тела в покое и при ходьбе. В исследование экстрапирамидной системы входит оценка состояния ее паллидарного и стриарного отделов, а также мозжечка. При исследовании паллидарного отдела экстрапирамидной системы обращают внимание на речь, активность движений, позу больного, походку, состояние мышечного тонуса, наличие дрожания (тремор) рук, головы.
|
|
|
В процессе исследования стриарного отдела экстрапирамидной системы прежде всего выявляются насильственные движения - гиперкинезы. Необходимо учитывать, что они могут распространяться и на речедвигательный аппарат: возникают запинки в речи, непроизвольные вскрикивания, нарушения артикуляции (четкость произношения).
При исследовании движений большое значение имеет оценка функций мозжечка. Мозжечок обеспечивает точность целенаправленных движений, согласованность действий мышц сгибателей и разгибателей, контролирует равновесие тела, принимает участие в регуляции мышечного тонуса. Поражение мозжечка и нарушение его связей с другими отделами нервной системы сопровождаются расстройствами координации движений мышечного тонуса и равновесия. С целью оценки функций мозжечка исследуют координацию движений, равновесие и состояние мышечного тонуса.
В патологических случаях можно выявить нарушение равновесия при стоянии - статическую атаксию. Равновесие исследуют проводя пробу Ромберга. Для этого больно ставят так, чтобы носки и пятки их ног были сближены. Больной стоит в этой позе с открытыми, а затем с закрытыми глазами с вытянутыми вперед руками и раздвинутыми пальцами. При поражении мозжечка больной теряет равновесие и пошатывается.. Нарушения равновесия и координации при движении проявляются в виде особого расстройства походки (атактическая походка). Она характеризуется тем, что больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь (так называемая пьяная походка). Пошатывание особенно заметно при поворотах. Атаксию конечностей, или интенционное дрожание, выявляют специальными пробами.
Пальценосовая проба заключается в том, что больного просят с закрытыми глазами указательным пальцем дотронуться кончика своего носа. При поражении мозжечка у больного появляется тремор, или дрожание, кисти и всей руки по мере приближения пальца к носу. В тяжелых случаях наблюдается грубое промахивание.
Коленно-пяточную пробу производят в положении больного лежа на спине. Его просят поднять ногу, а затем, опустить её, попасть пяткой в колено другой ноги; после этого ему предлагают провести пяткой по передней поверхности голени. При поражении мозжечка больной не может попасть пяткой в колено и провести ею по голени или делает это движение неточно. Исследуют также координацию движений при помощи специальных проб. Обращают внимание на речь, почерк, мышечный тонус.
|
|
|
