Центральной нервной системы

 

Афазии - расстройства речи, обусловленные поражением кор­ковых речевых зон (нижнелобная извилина или теменно-височно-затылочный отдел) в доминантном полушарии. Афазии - приобре­тенные в любом возрасте (у ребенка - после 3 лет) речевые рас­стройства. Они выражаются в полной или частичной утрате имев­шейся собственной речи или понимания чужой речи.

У взрослых афазии возникают чаще вследствие нарушений кровообращения в центральной нервной системе, кровоизлия­ний (инсультов) в корковые речевые зоны. В детском возрасте афазии могут развиться после черепно-мозговых травм, приво­дящих к повреждению корковых речевых зон или кровоизлияни­ям в них. Иногда внутричерепные кровоизлияния у детей и взрослых могут быть связаны с неправильным строением мозго­вых сосудов, с болезнями крови, при которых нарушается свер­тываемость крови (например, гемофилия) или поражается сосу­дистая стенка. Кроме того, афазия может возникать после пере­несенных воспалительных заболеваний мозга (энцефалитов). В этих случаях она часто сочетается с нарушениями интеллекта. Таким образом, афазия может возникать самостоятельно как определенный очаговый симптом при мозговых заболеваниях; чаще всего она сочетается с другими нарушениями (параличами и парезами), а также интеллектуальными расстройствами.

Механизм афазии очень сложен. В его основе лежит распад речевого стереотипа. В результате этого больной утрачивает на­выки произношения или возможность понимания чужой речи. В зависимости от преобладания тех или других расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи) раз­личают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию.

Моторная афазия - развивается в результате поражения коры левого полушария в области третьей лобной извилины (центр Брока). При этом утрачивается навык произношения. Его утрата не связана с параличами мышц артикуляционного аппарата: дви­жения речевых органов у больного сохранены, но он утратил на­выки произвольных движений. Эта утрата навыков произвольных движений речевого аппарата при отсутствии параличей называет­ся речевой апраксией.

Моторная афазия проявляется полной или частичной утратой собственной речи. В тяжелых случаях сохраняются только от­дельные восклицания и больной объясняется с помощью вырази­тельной мимики и жестов; иногда остаются отдельные слова или звукосочетания. В более легких случаях сохраняются некоторые слова, из которых больной строит простые предложения. Предло­жения эти очень однообразны. В них преобладают имена сущест­вительные и инфинитивные формы глаголов. Это своеобразный «телеграфный стиль» речи. Характерной особенностью моторной афазии является искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков (букв). Такие нарушения называются литеральной парафазией (от латинского слова «литера» - буква). Слова могут искажаться и за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению. Эти иска­жения слов называются вербальными парафазиями.

Следующей характерной особенностью устной речи больных моторной афазией являются нарушения грамматического строя речи (неправильные окончания вне зависимости от грамматиче­ских правил, пропуски предлогов и т.д.). Эти расстройства назы­ваются аграмматизмами. В меньшей степени при моторной афа­зии страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, с большим трудом подбирая слова, неохотно и мало.

Больные моторной афазией более или менее хорошо понимают обращенную к ним обиходную речь. При необходимости понять бо­лее сложные грамматические конструкции они, как правило, испы­тывают затруднения (это же имеет место в письменной речи). Неко­торые из них безошибочно пишут простые, привычные фразы. Во фразах более сложных грамматических конструкций встречаются характерные ошибки. Эти ошибки сходны с теми, которые наблюда­ются в их устной речи. Здесь речь прежде всего идет об аграмматизмах, пропусках и перестановках букв в словах. Такое явление носит название литеральной параграфии. Отмечаются замены слов совер­шенно другими по смыслу. Это явление называется вербальной параграфией. Некоторые больные вообще не в состоянии читать. В случа­ях хотя бы частичной сохранности способности читать наблюдаются те же ошибки, которые больные допускают в устной и письменной речи (прежде всего перестановка букв в словах). Такое явление назы­вается паралексией. Чтение приобретает угадывающий характер. Нарушается понимание смысла прочитанного.

Встречаются особые формы моторной афазии, когда нарушена только устная речь (чистая мотооная афазия) при полной сохран­ности письменной речи. Кроме того, при моторной афазии могут быть нарушены произвольная речь и письмо, а повторение испи­сывание сохранны.

Процессы мышления при моторной афазии могут нарушаться по-разному. В одних случаях мышление нарушено незначительно, больной полностью осознает и переживает свои ошибки. В других случаях более отчетливо нарушаются абстрактные формы мышле­ния. Снижается критическое отношение к своему состоянию. Вы­раженность нарушений мышления зависит как от тяжести самого болезненного процесса, вызвавшего афазию, так и от состояния интеллекта больного до болезни, его общего культурного и про­фессионального уровня.

Сенсорная афазия - развивается при поражении в области верхней височной извилины левого полушария. При сенсорной афазии больной слышит, но не понимает обращенную к нему речь. При этой форме афазии поражается гностический центр речи (центр Вернике). Поэтому сенсорная афазия по своему механизму является речевой агнозией, при которой больной имеет нормаль­ный слух, но не узнает звуков речи, не понимает смысла слов.

Главным проявлением сенсорной афазии служит полная или частичная утрата понимания обращенной речи. Элементарный слух остается сохранным. Однако больной воспринимает речевые звуки как нечленораздельные шумы. Различают акустико-гности-ческую и акустико-мнестическую формы сенсорной афазии.

Основу дефекта акустико-гностической афазии составляет на­рушение слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы (расстраивается фонематический анализ). В результате этого искажается и нарушается понимание смысла отдельных слов и предложений. Выраженность этих на­рушений может быть различной. В наиболее тяжелых случаях об­ращенная речь вообще не воспринимается и кажется речью на иностранном языке. Эта форма возникает при поражении задней части верхней височной извилины левого полушария. Тесные свя­зи между сенсорными и моторными центрами обусловливают не­которые нарушения при сенсорной афазии и моторной речи. Уст­ная (моторная, экспрессивная) речь больных характеризуется на­рушениями структуры слов, их смысловой значимости, повторе­ниями отдельных слов. Наиболее характерной особенностью уст­ной речи больных является наличие, как и при моторной афазии, парафазии, что приводит к нарушению, искажению, различным изменениям структуры слов и их понимания. Наряду с этим ха­рактерна повышенная речевая активность, иногда в виде неудер­жимого бессмысленного словарного потока (логорея).

Контроль над собственной речью нарушен. При сенсорной афазии всегда нарушаются чтение и письмо. В отдельных редких случаях больной может читать вслух, не понимая смысла прочи­танного и не сознавая своих ошибок. Во время чтения и письма больной допускает пропуски букв, перестановки слов и слогов, грубые искажения смысла слов. Иногда наблюдается слитное на­писание двух слов (контаминации) при письме под диктовку.

В тяжелых случаях письмо распадается полностью; в более легких нарушается звуковой состав слов. Особенностью афазии в детском возрасте является частое сочетание моторных и сенсор­ных нарушений. Кроме того, у больных афазией детей наблюда­ются более выраженные расстройства мышления и (иногда) пове­дения. Однако у детей афазии наблюдаются относительно редко. Это связано с большими компенсаторными возможностями дет­ского мозга.

При акустико-мнестической афазии поражается кора средних отделов левой височной области. Основу дефекта составляют на­рушения памяти. Больной забывает название предметов. Поэтому основные нарушения речи выражаются в большом числе вербаль­ных парафазии и затруднениях при необходимости назвать пред­меты. Причем подсказка в виде произнесения первых слогов обычно не помогает. Понимание речи при этой форме афазии бо­лее сохранно. Не наблюдается также и грубого распада звуковой и смысловой структуры слов. Поэтому письмо остается более со­хранным.

Семантическая афазия обусловлена поражением височно-теменно-затылочной области левого полушария. Основной признак семантической афазии - затруднения при необходимости пони­жать сложные логико-грамматические конструкции. В наиболь­шей мере это относится к тем из них, которые выражают про­странственные отношения. В связи с этим затруднено понимание инструкций типа: «Нарисуй круг над крестом», «Нарисуй крест под кругом» и т.д. Кроме того, имеются затруднения в понимании грамматических структур, отражающих сравнительные (больше-меньше, старше-младше, выше-ниже и т.д.), а также временно-пространственные (перед, после и т.д.) отношения.

При семантической афазии отмечается также и забывание слов. Однако подсказка в виде произнесения первого звука или слога при этом варианте афазии помогает больным воспроизвести все слово.

Между сенсорным и моторным центрами речи существует тесная связь. Симптомы афазии, особенно в детском возрасте, в большинстве случаев носят смешанный, сенсомоторный харак­тер. Кроме того, при сенсорной афазии всегда несколько иска­жается моторная речь, а при моторной афазии имеют место и некоторые сенсорные нарушения. Афазия получает название мо­торной или сенсорной в зависимости от преобладающего при этом нарушения.

Диагностика афазии представляет определенную сложность. Это прежде всего связано с клинической неоднородностью одних и тех же симптомов на разных этапах развития афазии.

Алалия - системное недоразвитие речи, возникающее в ре­зультате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Таким образом, алалия отмечается только в детском возрасте. Возникает она при раннем поражении мозга в возрасте до 2,5-3 лет, т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством об­щения. Алалии, так же как и афазии, делятся на моторые и сен­сорные.

Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. Отмечается недоразвитие как лексико-грамматической, так и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает специ­фические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отме­чаются бедность активного словаря, нарушение звукопроизносительной стороны речи. Последние, как и при моторной афазии, в первую очередь связаны с проявлениями оральной апраксии. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной речи, особенно ее семантической стороны (обычно за­труднено понимание различных логико-грамматических конструк­ций). При моторной алалии наблюдаются также нарушения пись­менной речи.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания обращенной речи при сохранном элементарном слухе. При сен­сорной алалии отмечается недостаточность более высокого уров­ня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок не понимает обращенной к нему речи. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие и моторной речи. Это связано с тем, что развитие понимания речи, накопление сенсор­ного словаря всегда предшествуют формированию собственной речи ребенка. Деление алалии на моторную и сенсорную еще бо­лее условно, чем при афазии.

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, свя­занное с органическим поражением центральной нервной систе­мы. При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера по­ражения. При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится совсем непонятной или невозможной за счет пол­ного паралича речедвигательных мышц. Такое нарушение назы­вается анартрией.

При дизартрии наряду с нарушениями звукопроизносительной стороны речи часто может отмечаться задержка развития или не­доразвитие других компонентов речевой системы (лексико-грамматическая сторона речи, фонематический слух и др.), а также общей моторики. Общими клиническими признаками дизартрии являются: 1) нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, которые имеют различный характер в зависимости от локализации поражения мозга; 2) ограничения подвижности артикуляционных мышц в результате параличей и парезов. Огра­ничение подвижности артикуляционной мускулатуры приводит к нарушениям звукопроизношения. Прежде всего нарушаются наи­более тонкие и дифференцированные движения, это прежде всего поднимание языка вверх. В результате этого расстраивается в первую очередь произношение переднеязычных звуков (р, л, т). При дизартрии нарушаются согласованные движения мышц рече­вого аппарата, поэтому нарушается произношение многих звуков, требующих этих согласованных движений. Нарушения звукопро­изношения особенно выражены в речевом потоке, когда важны согласованные движения артикуляционного аппарата. При парезе круговой мышцы рта ограничена подвижность губ. Ребенок не может вытянуть их вперед трубочкой или растянуть углы рта в улыбке. В связи с этим нарушается произношение губных звуков (б, п, м, в, ф). За счет уменьшения резонаторной полости грубо искажается звукопроизношение. Парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функции других мимиче­ских мышц нижней части лица, так как мускулатура губ иннервируется лицевым нервом.

При дизартрии мягкое нёбо обычно малоподвижно в результа­те нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языко-глоточного и блуждающего нервов. В зависимости от уровня поражения ука­занных нервов, их ядер или подъядерных связей различают пери­ферический и центральный парез мышц мягкого нёба. При пора­жении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость). При поражении блуждающего нерва откры­тая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетают­ся с хрипотой и нарушением голоса (афония) вследствие частич­ного или полного нарушения функций внутренних мышц гортани.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый, с расстройством модуляции.

Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация го­лосовых связок. При парезах мышц голосового аппарата вибра­ция голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становит­ся минимальной. Могут иметь место нарушения произношения звонких согласных и их замена глухими, артикуляция которых осуществляется при несомкнутых и неколеблющихся голосовых связках. Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушение голоса и артикуляционные расстройства чаще всего наблюдаются вместе.

При дизатриях наступают также нарушения дыхания. Они мо­гут быть связаны с парезом дыхательных мышц, с нарушением центральной регуляции дыхания, с расстройством координации между дыханием и артикуляцией. Нарушения дыхания проявля­ются в виде укороченного выдоха, нарушений ритма дыхания особенно в момент речи. Многие дети, несмотря на то что у них постоянно полуоткрыт рот, выдыхают через нос; произвольное же дыхание через рот часто оказывается невозможным.

При некоторых дизартриях наблюдается усиленное слюноте­чение (гиперсаливация). Гиперсаливация особенно характерна для псевдобульбарной дизартрии, что связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто усиливается за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. У детей особенно часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма диз­артрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечаются повышение мышечно­го тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движе­ний губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыха­ния, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Бульбарная дизартрия на­блюдается при бульбарном параличе, она отличается от псевдо­бульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, наруше­ния голосообразования (голос глухой с носовым оттенком), на­рушения звукопроизношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голо­совых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, вы­ражена атрофия мышц языка и глотки.

При поражении подкорковых отделов мозга наблюдается подкорковая, или экстрапирамидная, дизартрия. Характерными чертами этой формы дизартрии являются непроизвольно ме­няющийся мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые связки, губы то резко напряжены, то расслаблены), выраженные нарушения модуляции, выразительности, темпа речи. Иногда возникают гиперкинезы в мышцах лица и ар­тикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосо­образования.

При поражении мозжечковой системы развивается мозжечко­вая форма дизартрии, которая характеризуется выраженной асинхронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нару­шением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толч­кообразный характер. Нарушены модуляции. Отсутствует пра­вильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произнесения фразы. При поражении корковых зон в об­ласти передней центральной извилины, где происходит анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает кор­ковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными на­рушениями произношения отдельных звуков, отсутствием слюно­течения и нарушений голосообразования.

Нарушения чтения и письма - дизлексия и дисграфия - часто сочетаются с афазией и алалией, но иногда могут отмечаться и изолированно. Чтение и письмо являются наиболее поздними в филоонтогенезе высшими корковыми функциями, которые фор­мируются в процессе специального обучения. В осуществлении этих функций наибольшее значение имеют наиболее поздно фор­мирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при определенном уровне развития произвольных действий. Для чтения и письма необходимы также свободные произвольные движения глаз за строкой текста, а также координированные дви­жения руки и глаза (для письма).

При различных поражениях центральной нервной системы могут отмечаться расстройства чтения и письма. Поскольку письменная речь тесно связана с устной речью и мышлением, при их нарушении может расстраиваться, недоразвиваться письменная речь. Одним из важных направлений в предупреждении нарушений письменной речи является своевременное преодоление в дошкольном возрасте дефектов устной речи и развитие фонематического слуха.

 

⇐ Предыдущая12345678

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: