 |
Тактика медицинской сестры
|
|
|
|
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец | Увеличить приток крови к голове |
| Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай | Согреть больного |
| Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально | Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
| Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору | Контроль состояния |
4. Студент должен подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.
- Преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина – 2 мл (амп.).
Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 29
Пациентка Н.,45 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом: хр. холецистит, стадия обострения. При сестринском обследовании получены следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи; тошноту, по утрам горечь во рту, плохой сон. Считает себя больной в течение 7 лет; ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приёмом обильной, жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожна, депрессивна, В контакт вступает с трудом; говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за своё здоровье.
|
|
|
Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налётом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациентке правила подготовки к УЗИ ГБС.
4. Обучите пациентку правилам проведения тюбажа.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы.
Задача 30
У пациента, находящегося на стационарном лечении по поводу артериальной гипертензии, после приема двух таблеток каптоприла внезапно появились осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.
Объективно: кожа бледная, влажная, покрыта холодным потом, ЧДД 28 в минуту, пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа
Задача 29
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие: боли в правом подреберье,горечь во рту,нарушение сна,беспокойство по поводу исхода заболевания;
потенциальные: трансформация в калькулёзный холецистит,перфорация желчного пузыря,эмпиема желчного пузыря,гангрена желчного пузыря.
|
|
|
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.
2. Приоритетная проблема пациентки-боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диеты | Максимально щадить желчный пузырь |
| 2. Объяснение пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики, данного заболевания | Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее |
| 3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию | Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур |
| 4. Объяснение пациентке правила приёма мезим-форте | Для эффективности действия лекарственного средства |
| 5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, солёных, жаренных, копчёных блюд | Для предупреждения возникновения болевого синдрома |
| 6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа | Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи |
| 7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 8. Выполнение назначений врача | Для эффективности лечения |
Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, способность доступно, грамотно, аргументировано объяснить ей сущность, правила подготовки к УЗИ ГБС.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику проведения тюбажа, осуществляет обучение в соответствии со стандартом манипуляции и определяет ответную реакцию пациентки на проводимое обучение.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы в соответствии с алгоритмом действия.
Задача 30
Стекловидный отек гортани (отек Квинке)
Информация
· После приема двух таблеток каптоприла внезапно появились осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.
|
|
|
· Кожа бледная, влажная или холодный пот, ЧДД 20 и более в минуту, пульс частый, возможно снижение АД.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| Успокоить, усадить удобно, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород | Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение гипоксии |
| Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазолин) | Уменьшить отек слизистой и носоглотки, облегчение дыхания |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу, иглу Дюффо большого диаметра или коникотом, набор для трахеостомии, ларингоскоп, набор для интубации, пульсоксиметр;
- преднизолон, супрастин (пипольфен) в амп., адреналин, мезатон, гемодез, 0,9% - ный раствор хлорида натрия (по 500 мл), кислород.
Задача 31
Пациент К., 54 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом почечно-каменная болезнь. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями, однократную рвоту. Пациент читает себя больным 3 года. Приступы периодически повторяются.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Температура тела 36,7. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. В анализе мочи гематурия.
Задания
1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
|
|
|
3. Объясните пациенту правила подготовки рентгенологическому исследованию почек.
4. Обучите пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки очистительной клизмы.
Задача 32
Вызов участковой медицинской сестры на дом к пациентке К., 65 лет. Со слов родственников у больной накануне возникла внезапная головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; была кратковременная потеря сознания; развилась слабость в левых конечностях, появилось нарушение речи. В анамнезе – атеросклероз, артериальная гипертензия.
Объективно: больная понимает обращенную речь, но с трудом отвечает на вопросы. Температура тела 36,7. ЧДД 16 в мин., шумное. Пульс 56 уд./мин, напряженный, ритмичный. АД 180/100 мм рт. ст. Повышен мышечный тонус левых конечностей.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа
Задача 31
1. У больного нарушены потребности: выделять, быть здоровым, общаться, работать, спать, отдыхать.
Проблемы пациента
настоящие: приступ боли в пояснице, нарушение мочеиспускания,рвота, тревога;
потенциальные: гидронефроз;вторичный пиелонефрит;хроническая почечная недостаточность;
приоритетные: - приступ боли в пояснице.
Краткосрочная цель: снять болевой синдром в течение нескольких часов.
Долгосрочная цель: обучить пациента самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
2. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Срочно вызвать врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| 2. Обеспечение физического и психического покой | Для уменьшения спастических болей |
| 3. Приложить грелку на поясницу | Для снятия спазма гладкой мускулатуры |
| 4. По назначению врача провести горячую ванну продолжительностью 15-20 минут | Для снятия спазма и боли в поясничной области |
| 5. Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
| 6. Осуществление сбора мочи на анализ | Для контроля лечения и профилактики осложнений |
| 7. Проведение беседы с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики | Для профилактики повторных приступов |
Оценка: цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно объяснить, как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
|
|
|
4. Студент демонстрирует обучение пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
5. Студент демонстрирует на муляже технику очистительной клизмы.
Задача 32
|
|
|
