 |
Тактика медицинской сестры
|
|
|
|
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| Обеспечить абсолютный физический и психический покой | Психоэмоциональная разгрузка |
| Уложить на спину с высоким изголовьем | Обеспечение комфортного состояния |
| Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца | Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая процедура |
| Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до 3 таблеток) под язык (0,0002г) с перерывом 5 мин | Уменьшение гипоксии миокарда |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния |
| Дать 100%-ный увлажненный кислород | Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга |
| При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать имитацию вдохаи выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40-60 капель корвалола или валокардина | Для снятия приступа сердцебиения |
| Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору | Контроль состояния |
П одготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.
- Фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.) 50%-ный раствор – 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы – 20 мл (амп.), преднизалон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин.
Задача 21
Участковая медсестра посетила на дому пациентку 74 лет с диагнозом «Атеросклероз сосудов головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия». Пациентка жалуется на общую слабость, головную боль, головокружение, раздражительность, угнетенное тревожное настроение, бессонницу, запоры, шум в ушах. Дочь пациентки отмечает значительное снижение памяти у матери (забывает вовремя принимать лекарства); злоупотребление жирной, жаренной, острой пищей. В последнее время дважды падала, вставая утром с постели.
|
|
|
Объективно: у пациентки избыточная масса тела, неопрятный вид, бледность кожных покровов, сглаженность носогубных складок, цианоз губ, тремор конечностей, мышечный гипертонус. Пульс 52 удара в минуту, АД 105/70 мм рт. ст., масса тела 89 кг, рост 163 см.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; определите настоящие и потенциальные проблемы пациентки, установите приоритетную проблему.
2. Поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Обучите пациентку правилам подготовки к сдаче крови на биохимическое исследование. Выпишите направление.
4. Обучите пациентку и ее дочь основным принципам диетотерапии при атеросклерозе и запоре.
5. Продемонстрируйте технику постановки масляной клизмы в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача 22
В приёмное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирущую в правое плечо; периодическую рвоту желчью; сухость и горечь во рту.
Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, обложен серым налётом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные. Температура тела 36,6 град., ЧДД-18 в минуту, пульс-90 в минуту, удовлетворительных качеств, АД-130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
|
|
|
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа
Задача 21
- Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, есть, спать, работать (самообслуживание), поддерживать свое состояние, общаться, избегать опасности.
Проблемы пациентки:
Настоящие: головная боль, головокружение, бессонница, снижение памяти, изменены процессы мыслительной деятельности, общая слабость, ограничение физической подвижности, дефицит желания следить за собой, дефицит самоухода, неэффективное соблюдение лечебных схем.
Потенциальные: высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения, высокий риск развития травматизма, риск развития старческого слабоумия, риск развития сердечной недостаточности, риск развития ишемического колита.
Приоритетная: высокий риск травматизма.
2. Краткосрочная цель: пациентка и ее дочь продемонстрируют знания причин и мер профилактики бытового травматизма в пожилом и старческом возрасте через 3 дня.
Цель долгосрочная: у пациентки не возникнет травм в течение одного месяца.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Проведение беседы с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения лечебно-охранительного режима. | Для создания психического и эмоционального покоя. |
| 2.Проведение беседы с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения диеты с пониженной калорийностью, достаточным содержанием растительной клетчатки, растительных масел, солей калия, низким содержанием холестерина. | Для профилактики дальнейшего развития атеросклероза, запоров. |
| 3.Обучение пациентки гигиеническим мероприятиям по уходу. | Для профилактики заболеваний кожи и слизистой. |
| 4.Организация досуга пациентки. | Для поднятия эмоционального тонуса. |
| 5. Проведение беседы с пациенткой о пользе прогулок на свежем воздухе. | С целью улучшения сна. |
| 6.Проведение беседы с родственниками о необходимости убрать ковры, электрические и телефонные провода и других мерах профилактики травматизма. | Для профилактики травматизма. |
| 7.Обучение дочери пациентки технике измерения АД, определению пульса, ведению дневника контроля динамики состояния. | Для эффективного контроля состояния пациентки, повышения ее дисциплинированности в отношении соблюдения схемы лечения. |
| 8.Выполнение и контроль соблюдения назначений врача пациенткой. | Для эффективного лечения. |
|
|
|
Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута.
3.Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила подготовки к сдаче крови на биохимическое исследование, выписывает направление.
4.Студент демонстрирует обучение пациентки правилам питания в рамках диетотерапии при атеросклерозе, запоре.
5.Студент демонстрирует технику постановки масляной клизмы в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача 22
Приступ желчной колики.
2.Информация:
· У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость.
· Кожа бледная, влажная; язык сухой, обложен серым налетом; ЧДД 18 в минуту, пульс слабый, частый, АД 100/50 мм рт.ст.; живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
|
|
|
