 |
Острое нарушение мозгового кровообращения.
|
|
|
|
2. Информация:
- острое нарушение сознания или нарастающее угнетение сознания;
- тошнота, рвота без облегчения;
- повышение мышечного тонуса левых конечностей;
- брадикардия; замедленное шумное дыхание
- повышенное АД;
- нарушение речи.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| 1. Вызвать врача или неотложную медицинскую помощь 2. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород 3. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД 4. Снять зубные протезы (при наличии) 5.Предупредить или устранить западение языка 6. Провести ИВЛ при угрожающей остановке дыхания | Для оказания квалифицированной помощи Устранение гипоксии Контроль состояния Профилактика асфиксии Профилактика асфиксии Устранение гипоксии |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут;
- эбрантил, клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол, папаверин, но-шпа, викасол, хлорид кальция, глюконат кальция, преднизолон, мезатон, кордиамин, норадреналин (амп.), 5% р-р глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, глицерин 10-20%.
Задача 33
В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 28 лет с диагнозом «Диффузный токсический зоб». При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена («толстая шея»). При перкуссии-границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
|
|
|
Задания
1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила подготовки к биохимическому исследованию крови (Т3, Т4 и ТТГ) и значение полученных показателей.
4. Обучите пациентку приёму назначенных лекарственных препаратов и ознакомьте с возможными побочными эффектами.
5. Продемонстрируйте на фантоме взятие крови из вены шприцевым методом с целью исследования гормонов щитовидной железы.
Задача 34
Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: у её сына, 30 лет, произошла внезапная потеря сознания, появились судорожные припадки, длящиеся 2-3 минуты, следующие друг за другом без прояснения сознания. Со слов женщины медицинская сестра выяснила, что мужчина перенёс полгода назад черепно-мозговую травму, сотрясение мозга. Объективно: пена изо рта, кожные покровы бледные, влажные, дрожь в руках, судороги, гипертонус мышц, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание. Пульс 80 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ЧДД 22 в минуту, зрачки расширены, слюнотечение.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа
Задача 33
1. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать.
Проблемы пациента:
настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;
|
|
|
потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы;
приоритетная проблема: сердцебиение;
Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
2.СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Контролирование соблюдения лечебно-охранительного режима пациентом | Для исключения физических и эмоциональных перегрузок |
| 2. Обеспечение проветривания палаты, влажной уборки, кварцевание | Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий |
| 3. Обеспечение пациентке дробное, легкоусвояемое, богатое витаминами питание | Для восполнения энергетических затрат, так как у пациентки высокий основной обмен |
| 4. Наблюдение за внешним видом, измерение АД, пульса, ЧДД, взвешивание. | Для ранней диагностики тиреотоксического криза |
| 5. Проведение беседы с пациентом и родственниками о сущности заболевания | Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении |
| 6. Выполнение назначений врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств | Для эффективного лечения |
Оценка: Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.
2. Студент доступно объясняет пациенту правила подготовки к взятию крови на Т3, Т4, ТТГ.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, доступно объясняет, как применять лекарственные средства и их побочные эффекты.
4. Студент демонстрирует на фантоме технику взятия крови из вены с целью исследования уровня гормонов щитовидной железы в соответствии с алгоритмом действия.
Задача 34
Эпилептический статус.
2. Информация:
- судорожные припадки, следующие один за другим;
- отсутствие прояснения сознания между припадками.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснование |
| 1. Вызвать врача или неотложную медицинскую помощь 2. Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т.п.) 3. Подложить под голову подушку, шапку или иное, мягкое 4. Освободить полость рта больного от инородных предметов (зубные протезы, пища и др.) 5. Повернуть больного набок при рвоте 6. Вставить между коренными зубами угол полотенца 6. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД 7.Предупредить или устранить западение языка, очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками 8. Избегать удержания пациента за грудь и давления на живот | Для оказания квалифицированной помощи Устранение гипоксии Предупреждение травмы головы Профилактика аспирации Профилактика аспирации Предупреждение прикуса языка, травмы губ Контроль состояния Профилактика асфиксии Профилактика травм |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
|
|
|
- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут;
- седуксен (реланиум), натрия оксибутират, р-р сульфата магния, лазикс, аминазин, галоперидол, мезатон, норадреналин, коргликон (амп.), 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия.
Задача 35
Пациентка В., 40 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: ревматоидный артрит, обострение, нарушение функции суставов 2-ой степени, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боль в суставах кистей рук, отёчность кистей, скованность по утрам, слабость, быструю утомляемость, ограничение движения в суставах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Голеностопные суставы и суставы кистей отёчны, увеличены в объёме, деформированы, горячие на ощупь, движение в них ограниченно из-за болезненности. Температура тела 37,8°C, пульс 86 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт. ст. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом.
Задания
1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила подготовки к биохимическому исследованию крови и значение полученных показателей.
|
|
|
4. Обучите пациентку приёму назначенных лекарственных препаратов и ознакомьте с возможными побочными эффектами.
5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование с помощью вакуумной системы.
Задача 36
Вызов участковой медицинской сестры на дом. Пациентка К., 20 лет, жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту, озноб, головную боль и боли в мышцах, жидкий водянистый стул. Заболела утром. Накануне вечером была в гостях, ела жареное мясо, пирожные с кремом. Объективно: температура 38,20С. Кожа бледная, сухая, зев спокоен, язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 96 в мин., АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации умеренно болезненный. Рвотные массы содержат пищу и слизь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталон ответа к
Задача 35
1.У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровой, есть, пить, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль в суставах, утренняя скованность, нарушение движений в суставах, субфебрильная лихорадка, дефицит самообслуживания, беспокойство за исход заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск развития анкилоза суставов. Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук.
Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в суставах кистей рук к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки.
2.План сестринского ухода
| План | Мотивация |
| 1.Обеспечить физический и психический покой | Для уменьшения нагрузки и уменьшения боли в суставах |
| 2. Придать удобное положение, положить подушки и валики под поражённые суставы | Для фиксации сустава и уменьшение боли |
| 3.Обеспечить проведение гигиенических мероприятий | Для профилактики травматизма |
| 4. Поставить согревающие компрессы | Для уменьшения воспаления суставов |
| 5. Обеспечить проведения ЛФК | Для улучшения функции суставов |
| 6. Контроль режима физической активности | Для уменьшения боли в суставах |
| 7. Обеспечить диету, богатую витамином С (овощи, фрукты, соки), и ограничить приём соли до 5-ти грамм в сутки | Для эффективного лечения |
| 8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 9. Обеспечить контроль побочных эффектов лекарственной терапии | Для коррекции лечения по назначению врача |
| 10. Обеспечить контроль общего состояния пациентки, ЧДД, АД, пульса | Контроль состояния |
| 11.Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям | Для правильного проведения исследований |
Оценка: пациентка отметила исчезновение боли через неделю после лечения.
|
|
|
Цель достигнута.
3. Студент доступно объясняет пациенту правила подготовки к взятию крови.
4. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, доступно объясняет, как применять лекарственные средства и их побочные эффекты.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику взятия крови из вены в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача 36
Пищевая токсикоинфекция.
2. Информация:
- схваткообразные боли в животе, тошнота, неоднократная рвота, озноб, головная боль и боль в мышцах, жидкий водянистый стул.
-употребление жареного мяса, пирожных с кремом в анамнезе
|
|
|
