 |
Тактика медицинской сестры.
|
|
|
|
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, положить под рот лоток или салфетку. | Психоэмоциональная разгрузка, профилактика аспирации рвотных масс, создание комфортного состояния |
| Обеспечить полный голод, физический и психический покой | Для эффективного лечения |
| Положить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык | С целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря. |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. | Контроль состояния |
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
· систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;
· 0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ный раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл; омнопон, промедол, димедрол, 50%-ный раствор анальгина, 2мл реланиума (амп.).
Задача 23
В кардиологическое отделение поступила пациентка 76 лет с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. НК III стадии. Кахексия. При сборе информации о пациентке медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на выраженную общую слабость, значительное снижение аппетита, перебои в работе сердца, одышку в покое, похудание, невозможность ухаживать за собой. Считает себя больной в течение 7 лет после перенесенного инфаркта миокарда. Ухудшение началось 3 недели назад после гриппа, в течение последних 5 дней не встает с постели. Пациентка постоянно получает сердечные гликозиды и мочегонные. Объективно: общее состояние тяжелое. Больная заторможена, в пространстве ориентирована. С трудом поворачивается в постели. Кожные покровы сухие, цианотичные. На коже в области крестца и пяток покраснение. Отеки на нижних конечностях, поясничной и крестцовой области. Тургор тканей снижен, состояние питания резко понижено. ЧДД 26 в минуту, в легких жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 92 в минуту, аритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Стул 1 раз в двое суток. Мочеиспускание редкое, малыми порциями.
|
|
|
Задания
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите настоящие и потенциальные проблемы пациентки, установите приоритетную проблему.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Какие возрастные особенности сердечно - сосудистой системы способствуют развитию кардиологических заболеваний в старческом возрасте?
4. Каковы факторы, способствующие возникновению пролежней у данной пациентки? Обучите родственников пациентки мерам профилактики пролежней и контролю водного баланса.
5. Окажите психологическую поддержку родственникам в случае утраты.
Задача 24
Через10 минут после внутримышечного введения пенициллина пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту.
Объективно: АД-80/40 мм рт. ст., пульс-120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.
3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.
|
|
|
Эталон ответа
Задача 23
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности, поддерживать свое состояние.
Проблемы пациентки:
Настоящие: общая слабость; пониженное питание, не соответствующее потребностям организма; перебои в работе сердца; ограничение подвижности; невозможность самоухода; пролежни I ст. в области крестца и пяток; отеки периферические и полосные.
Потенциальные: риск развития застойной пневмонии и отека легких; риск развития острой сердечной недостаточности; риск развития тяжелого нарушения ритма сердца; риск развития запора; риск развития инфекции мочевыводящих путей; риск развития побочных эффектов медикаментозной терапии.
Приоритетная: пролежни I ст. в области крестца и пяток
2. Краткосрочная цель: у пациентки не будет пролежней через 5 дней
Долгосрочная цель: у пациентки не будет пролежней к моменту выписки из стационара, родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить физический и психологический покой | Для уменьшения нагрузки на сердечно – сосудистую систему |
| 2.Оценивать состояние кожи ежедневно | Для контроля состояния кожи |
| 3. Обрабатывать кожу в области гиперемии | Для эффективного лечения пролежней |
| 4. Менять положение в постели каждые 3 часа | Для уменьшения давления на одни и те же участки тела |
| 5. Использовать противопролежневый матрас | Для уменьшения трения выступающих частей тела |
| 6.Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения | Для профилактики инфицирования кожи |
| 7. Обеспечить разглаживание постельного и нательного белья при каждом перекладывании пациентки | Для предупреждения образования складок |
| 8.Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых оболочек | Для профилактики образования пролежней |
| 9. Обеспечить пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой | Для создания комфортного состояния |
| 10. Обеспечить соблюдение диеты | С целью улучшения кровообращения, нормализация обмена веществ, уменьшения отеков |
| 11.Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания с повышенным содержанием витаминов, солей калия и белка в соответствии со вкусом и потребностями пациентки | Для улучшения трофики тканей, повышения защитных сил организма, профилактики гипокалиемии |
| 12.Обучить родственников пациентки правилам ухода за кожей в домашних условиях | Для профилактики образования пролежней |
| 13.Обеспечить подачу увлажненного кислорода по 20 мин 3 раза в день | Для уменьшения явлений гипоксии органов и тканей |
| 14. Выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 15. Наблюдать за состоянием пациентки, внешним видом, измерять АД, пульс 2 раза в день, определять водный баланс | Для контроля эффективности лечения, ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
3. Развитию кардиологических заболеваний в старческом возрасте способствуют: уменьшение эластичности артериальных сосудов, повышение периферического сопротивления, уменьшение минутного и ударного объемов сердца, снижение сократительной способности миокарда, расстройство нейрогуморальной регуляции сердечно сосудистой системы.
|
|
|
4. Возникновению пролежней у данной пациентки способствовали следующие факторы: постельный режим, выраженная недостаточность кровообращения, периферические отеки, дефицит белкового питания, кахексии, возрастные изменения кожи. Студент демонстрирует процесс обучения родственников пациентки профилактике пролежней и контролю водного баланса.
5. Студент составляет тезисы беседы с родственниками пациентки в случае ее смерти.
Задача 24
Анафилактический шок.
2.Информация:
· На фоне или сразу после введения лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и др. появилась резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жара во всем теле, беспокойство, рвота.
· Кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное. Систолическое АД 90 и ниже, диастолическое – не определяется. В тяжелых случаях угнетение сознания и дыхания.
|
|
|
