Наведение мостов (bridging) 6 страница

Донна, 41 год, разведена, была два раза замужем за алкоголиками и сама зависима от бензодиазепинов, помогающих «успокаивать нервы». Начинала и прекращала психотерапию в течение последних 15 лет. Она никогда не оставалась в терапиии дольше полутора лет (трижды в разное время) и никогда не была вне терапии более девяти месяцев. Она обычно выбирает психотерапевтов, которые чрезмерно подчеркивают понимание и инсайт, и завершает лечение, как только терапевт призывает ее вдобавок отказаться от лекарств и изменить своё поведение. На вечеринках она может с готовностью и очень точно рассказывать знакомым причины, по которым у неё сложности в отношениях с мужчинами, и почему её неудачи с собственными детьми похожи на те, которые терпели её родители с ней. Тем не менее, она не изменилась! Она продолжает действовать в вечном саморазрушающем и пораженческом межличностном стиле, который мучает её с юности, будучи способной объяснить и понять причины, которые заставляют её действовать таким образом. Пока её защитная система состоит, в основном, из интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта, она продолжает выбирать психотерапевтов, которые только подпитывают её защитный стиль, и это помогает ей не меняться и предохраняет её от рассмотрения чувств, связанных с её проблемами. Терапия никогда не обращалась к ее аддикции, и это позволяет ей сохранять свой характерологический стиль. Причины постоянного назначения ей бензодиазепинов трудно признать справедливыми. Попытки прекратить их прием привели к замене их алкоголем, чтобы «успокоить нервы». Она оправдывает прием медикаментов предписанием семейного врача, который обеспокоен ее пьянством и убеждает ее принимать вместо алкоголя Валиум. Это напоминает мне замечание Joe Pursh'a: «врачи долгие годы лечили алкоголиков так, как будто их страдания вызваны недостатком Валиума в организме».

Разумеется, действия ведущего группы на другом краю спектра могут также приводить к ограниченному эффекту лечебного подхода, который подчёркивает только изменения и выражение чувств, обесценивая и не поощряя инсайты. Группы «groupies», которые занимаются «открытием себя», часто склонны манипулировать ситуацией групповой терапии ради своей пользы. Мери Гулдинг, сама одарённый групповой психотерапевт, хорошо осознаёт «игры», в которые могут быть вовлечены многие участники групп, и призывает ничего не подозревающих ведущих быть осторожными в использовании вмешательств, затрагивающих только переживания. Мери Гулдинг рассказывает историю одной такой женщины, которая участвовала в её группе (1980).

Женщина, посещающая марафонскую группу выходного дня, начала сессию рассказом о своём горе по ныне покойной матери. Она быстро пустилась в диалог с «пустым стулом», представляющим ее умершую мать, горько плача, и, в конце концов, выражая гнев в виде внезапной вспышки злости на мать за то, что та умерла и оставила её одну. К этому времени большинство участников группы сами были в слезах или по меньшей мере сильно затронуты ее эмоциональными излияниями. Как только ведущий группы ободрил её, предложив закончить «работу» с умершей матерью, женщина печально сказала: «И это последний раз, когда я говорю тебе «прощай», мама! » На это ведущий быстро спросил: «В последний раз? »

— «О, да! » воскликнула женщина, «Я сказала «прощай» своей умершей матери в Калифорнии с Фрицем Перлзом в 1960, в 1972 с Эрвом и Мириам Полстер, когда они оба были в Кливленде, и еще с одним терапевтом в Нью-Йорке! ».

Этот маленький рассказ иллюстрирует одну из опасностей, которые могут поджидать доверчивого ведущего, со слишком большой готовностью идущему навстречу участнику группы, который охотно выражает драматический и легкодоступный аффект. Однако, более распространённой опасностью в работе с химически зависимыми личностями в группе является возможность быть чрезмерно стимулированными и захлебнуться эмоциями, если ведущий использует формат, поощряющий только выражение аффекта. Вот лишь один из множества подобных случаев, в которых я имел возможность принимать участие (в том числе, в качестве директора) в психодраматической группе в стационарном отделении Госпиталя Управления Ветеранов для химически зависимых ветеранов.

Майк, 32 года, не женат, белый, «вызвался» быть протагонистом в психодраматической группе, которая собиралась раз в неделю, пока пациенты оставались в стационаре для больных с наркотической зависимостью. Майк, тихий и стеснительный мужчина, начал рассказывать о своей возлюбленной, которая погибла в автомобильной катастрофе, произошедшей из-за того, что Майк не вписался в поворот, когда вёл ее машину. Его сложности с вождением автомобиля были связаны с тем, что он в этот момент был в состоянии сильной интоксикации. Мощная и взрывная психодраматическая сцена была разыграна с помощью вспомогательных альтер-эго, исполняемых поддерживающими участниками группы. В финальной сцене Майк со слезами и с надрывом показал, как он вытолкнул свою мёртвую девушку из автомобиля, отчаянно пытаясь вызвать хоть какой-нибудь ответ из её безжизненного тела, крича и прося прощения. На закрытии сессии два котерапевта и многие участники группы поздравили директора психодрамы с мощным и мастерским направляющим воздействием на Майка во время этих очень драматических событий. К несчастью, на следующее утро при поверке выяснилось, что Майк покинул госпиталь, нарушив медицинское предписание, накануне вечером.

Несомненно, волнение и переполнение сильными чувствами, связанными с долго подавляемыми переживаниями, оказались слишком пугающими и подавляющими для Майка. Я видел слишком частое повторение подобного сценария. Последствия не всегда были одинаковы, но наступали с достаточным постоянством. Из этого можно вынести заключение, что риск чрезмерной стимуляции пациента — слишком большая цена за редкие удачи подобного подхода к групповой психотерапии химически зависимых лиц.

Совсем недавний опыт в такой же ситуации, но в другом групповом формате, принес гораздо лучшие результаты.

Марта, 31 год, выздоравливающая алкоголичка с тремя годами трезвости, посещала амбулаторную психотерапевтическую группу из-за сложностей в переживании недавней потери (развод с мужем). В начале третьей сессии Марта коротко рассказала о своих чувствах по поводу развода с мужем в настоящее время и о том, что они похожи на чувства по поводу потери друга, погибшего в автомобильной аварии, которая произошла из-за того, что Марта вела машину в нетрезвом состоянии. В тот момент терапевт решил сосредоточиться на чувствах, пробуждённых разводом, и не заниматься чувствами в момент гибели её друга. Это решение было принято из- за того, что ведущий не был уверен в степени поддержки, которую Марта могла получить от участников группы, также как и в силе ее эго, учитывая остроту ее нынешней стрессовой семейной ситуации. Ведущему группы также требовалось больше времени, чтобы осторожно оценить степень её способности эффективно обращаться с такими травматичными переживаниями, а также дать ей срок, чтобы достигнуть большего доверия и единства с другими участниками группы. Примерно шесть месяцев спустя она однажды снова упомянула о прошлом событии. Теперь ведущий решил заняться этим более детально. Когда Марта рассказала свою историю вины и размышлений о суициде из-за смерти своего друга, другим участникам группы было предложено отозваться на историю, которой она поделилась. Поскольку группа велась в интеракционном формате, её страх осуждения участниками группы к этому моменту был исследован и, в конечном счёте, признан необоснованным. Поддержка и принятие других членов группы были очень очищающими и освобождающими для Марты, несмотря на то, что случившееся оставалось незабываемым инцидентом в ее жизни. Она вернулась в группу на следующей неделе с заметным улучшением в аффекте, говорила о драматическом изменении, произошедшем в ней, и добавила, что она чувствовала, «как будто груз свалился с её плеч».

Разница между терапевтическими результатами в случаях Марты и Майка иллюстрирует важность решения ведущего о групповом формате, применяемом при лечении аддикции. Хотя один подход может быть более подходящим в другой популяции, я утверждаю, что другой метод, учитывающий особые обстоятельства аддиктивного пациента, может приводить к изменению и научению постоянным, контролируемым и эффективным образом. Это является главной причиной того, почему остальная часть книги будет посвящена описанию интеракционной групповой модели как предпочтительного метода лечения химически зависимых лиц. Особый брэнд Ялома, называемый интеракционной групповой психотерапией, является моделью, которая наилучшим образом служит целям и задачам, которые должны быть поставлены для того, чтобы групповая психотерапия была эффективным инструментом в лечении аддикций.

Хотя в модели Ялома нужно произвести некоторые модификации, важно понять основы подхода прежде, чем вносить какие-либо изменения в него. Глава 4 будет посвящена описанию подхода Ялома к групповой психотерапии. Прежде чем завершить данную главу, я представлю концептуальную карту (см. Рис. 2. 7), чтобы позволить потенциальному ведущему группы увидеть, что возможные варианты выбора, находящиеся перед ним, зависят от задач, целей и фокуса интервенций, которые он намерен совершить, чтобы убедиться в том, что особые потребности участников группы удовлетворяются самым благотворным и продуктивным образом.

 

 

Глава 3. Подготовка химически зависимых пациентов к групповой терапии

Как только установлено, что химически зависимый субъект нуждается в лечении, становится ясно, что в скором времени он попадет в психотерапевтическую группу. Это редко (если вообще когда-либо) подвергается сомнению в области лечения зависимостей. Групповая психотерапия (по причинам, которые не всегда четко артикулируются) является доминирующим типом лечения во всех лечебных программах для аддиктов. Каждый стационар, дневной стационар и программа для выздоравливающих используют групповую психотерапию как неотъемлемую часть своей лечебной схемы. Если не считать двенадцатишаговые программы, то трудно найти другую лечебную модальность, которая используется в лечении аддикций столь же часто. Но, несмотря на это, такому важному вопросу, как подготовка пациентов к вхождению в психотерапевтическую группу, уделяется мало внимания. Это неправильно, потому что вхождение в группу — достаточно трудная процедура, провоцирующая тревогу у потенциального участника. Многие аддиктивные пациенты, которым была бы чрезвычайно полезна групповая терапия, не могут воспользоваться ей из-за того, что не способны справиться с инициальной тревожностью, которую ситуация групповой психотерапии неизбежно поначалу вызывает. Поскольку двенадцатишаговые программы рассматриваются порой как форма групповой психотерапии, которую ее члены начинают без всякой подготовки, то по этой причине многие представители персонала лечебных учреждений для аддиктов не признают ценности предгрупповой работы.

Предгрупповая подготовка химически зависимого пациента имеет дело с рядом сложностей из-за острого состояния интоксикации и абстинентного синдрома, сопутствующего ранним стадиям лечения. Уровень когнитивных нарушений и химически обусловленная эмоциональность делает трудной, а во многих случаях и невозможной адекватную реакцию на вмешательство на психологическом уровне. Вхождение в группу трудно для любого человека. Для человека в состоянии острого кризиса, который к тому же мучим симптомами отрыва, это может быть чрезмерным и подавляющим событием. Аддикты и алкоголики редко попадают на лечение, если это не вызвано кризисом в какой-то из областей жизни. Большинство из них принуждаемо к этому рассерженными супругами, нанимателями, служителями закона или угрожающими жизни последствиями для здоровья. К тому же, их первое представление группе происходит обычно в казенной обстановке, и нет ничего удивительного в том, что они неспособны быть признательными, благодарными и восприимчивыми к усилиям персонала (движимого наилучшими намерениями) оказать им помощь. Трудно себе представить, чтобы алкоголик или наркоман проснулся в одно прекрасное утро и воскликнул: «Ах, как я прекрасно себя чувствую сегодня, как чудесно быть живым! Пожалуй, пойду-ка я попрошусь в этот госпиталь на 28-дневную лечебную программу! »

Хотя многие теоретики и практики групповой психотерапии признают необходимость подготовки предполагаемых членов группы перед вхождением в нее (поскольку это трудно и порождает очень сильную тревогу), мало внимания обращалось на особые обстоятельства аддиктивного пациента. Существует большое количество исследований и обобщений клинического опыта, предлагающих полезное и практичное руководство для выполнения обсуждаемой задачи, но большинство изложенных там рекомендаций касается неаддиктивной популяции, получающей амбулаторное лечение. И хотя данные рекомендации совершенно справедливы и могут быть распространены и на аддиктивных пациентов, они все же не учитывают степени острых неврологических нарушений, присутствующих у большинства аддиктов и алкоголиков на ранних этапах абстиненции. В Главе 8 содержится обзор исследований, касающихся данного вопроса. Сейчас будет достаточно сказать, что уровень расстройств, как правило, достаточно серьезен. Эти пациенты способны воспринимать только самые конкретные, простые и рудиментарные вмешательства или внушения. Это — факт, который нельзя недооценивать на ранних стадиях лечения.

К счастью, важность подготовки пациентов к другим современным формам групповой психотерапии была отмечена Яломом (1967) и другими (Rutan и Stone, 1984; Agazarian и Peters, 1981).

Хотя вопрос подготовки пациента является все еще довольно спорным, в этой области все же проведены значительные исследования. Важно понять то, как подготовка перед группой влияет на впервые попадающих в нее участников. Работы Ялома и других принесли важную информацию, которая может быть полезна ведущему, взявшемуся за трудное дело ведения группы, состоящей целиком из алкоголиков и аддиктов.

Рекомендации для вхождения в терапевтическую группу

Пока ни одна методика не стала универсально признанной, Рутан и Стоун (1984) рекомендуют производить подготовку следующим образом:

· Установите предварительный альянс между пациентом и врачом;

· Достигните ясного согласия с пациентом относительно его ожиданий от терапии;

· Предоставьте ему необходимую информацию и инструкции по поводу групповой психотерапии;

· Поработайте с инициальной (начальной) тревогой, касающейся присоединения к группе;

· Заключите с пациентом контракт.

Установление предварительного альянса

Вхождение в группу — очень стрессогенное событие, и для нового члена группы будет крайне полезным иметь хотя бы минимальную связь с ведущим. Большинство пациентов считают начальную стадию групповой терапии самой трудной, по сравнению с любыми другими формами лечения. Альянс с ведущим, каким бы коротким он ни был, уменьшает воздействие этого фактора.

Согласно проницательному замечанию Зигмунда Фрейда (1921), сделанному много лет назад, группы провоцируют регрессию. Участники, приходящие в группу в первый раз, вынуждены как-то обходиться с сильными эмоциями, которые вызывают вопросы выживания, отвержения и принятия. Члены группы должны определиться с тем, как они будут выживать в группе, и обнаружить, кто, по всей вероятности, нападет на них, а кто поддержит. Они должны приспособиться к неизвестным еще запросам группы и понять, какое поведение ведет к принятию, а какое — к отвержению. Если группа не структурирована (как это принято в динамической групповой психотерапии), то признаки того, как себя нужно вести, минимальны. Методом проб и ошибок участники должны сориентироваться в том, какие поступки или типы взаимодействия работают, а какие — нет. Двусмысленность подобной ситуации стимулирует регрессию, и ее степень является индивидуальной характеристикой каждого участника. Ведущий может предсказать регрессию участников в такой неструктурированной ситуации, однако способы, которыми они ответят на эту регрессию — непредсказуемы.

Техники, провоцирующие регрессию, могут иметь вредные, а в некоторых случаях и катастрофические последствия в группе алкоголиков и аддиктов на ранних стадиях отказа от веществ. Алкоголики и аддикты плохо переносят стресс. Если их вынуждают иметь дело с неопределенностью слишком рано, то они полагаются на свои ранее приобретенные неадаптивные копинг-стратегии (а именно, на введение химикатов в свое тело). Только после того, как они научатся более адаптивным способам копинга, от них можно будет ожидать, что они справятся с регрессией в группе. Ведущий должен понимать и верно оценивать тот факт, что срыв иногда может быть фатальным для члена группы. Поэтому любые интервенции, которые потенциально могут повысить вероятность употребления алкоголя или наркотика, должны использоваться очень скупо. Следовательно, любые меры, которые ведущий может принять для предупреждения регрессии на ранних стадиях выздоровления, должны быть предприняты и поддержаны.

Хотя невозможно установить настоящий рабочий альянс с потенциальным членом группы во время первого интервью, но сильная тревога или страх могут быть уменьшены, если приложить к этому усилия. Единственная встреча, какой бы короткой она ни была, может облегчить переход участника в группу, таким образом обеспечивая возможность большей восприимчивости к лечению. Существуют различные рекомендации по поводу того, сколько индивидуальных сессий необходимо для введения неаддиктивного пациента в еженедельную амбулаторную терапевтическую группу. Реалии времени и экономики иногда вынуждают ограничиться единственной сессией. Если предгрупповая подготовка проведена хорошо, то, в большинстве случаев, этого будет достаточно. Реальность больничной обстановки делает трудным, а иногда и невозможным для ведущего найти время для подготовки каждого участника к вхождению в группу. В связи с тем, что большинство аддиктов и алкоголиков впервые попадают в группу в стационаре (больница, дневная лечебная программа и т. п. ), время очень редко позволяет ведущему встретиться с каждым до того, как он окажется на группе. Если это возможно, то десять или пятнадцать минут перед групповой сессией — это все же лучше, чем ничего. Иногда такие представления и приготовления могут быть включены в формат вступительного круга (agenda round) (см. Главу 10).

Один из методов минимизации регрессии в группе состоит в установлении альянса с членами группы перед вхождением в нее. Связь с ведущим уменьшает вероятность срыва, причина которого — в интенсивности чувств, вызванных регрессивным давлением группы. Альянс особенно важен, если у данного участника раньше не было опыта психотерапии. Пациент, который никогда не участвовал в индивидуальной или групповой терапии, с наибольшей вероятностью преждевременно покинет группу.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: