Применение результатов исследований

Работы, проведенные в крупнейшем университете, показали, что 70 из 198 пациентов прервали терапию после пяти или менее визитов, невзирая на мнение их терапевтов о том, что дальнейшая терапия была бы для них благотворной (MacLeod, 1968). Yalom и Rand (1966) пишут о похожих результатах другого исследования, обнаружившего, что одна треть пациентов, начинающих групповую терапию, покидают ее без улучшения после первой дюжины сессий. Другое исследование показало, что те пациенты, которые оставались в группе в течение пятидесяти встреч, с большой вероятностью демонстрировали клиническое улучшение. Все это говорит о важности первых нескольких встреч с вновь появившимся участником. Как показал МакЛеод (1968), неловкость первых часов лечения — самый значительный фактор, вносящий свой вклад в преждевременные прерывания терапии и неудачи лечения. Если вы не можете удержать пациента в группе, то очень мало шансов на то, что у него появится возможность улучшения. Дальше МакЛеод утверждает, что «лучшей техникой для избегания опасной нестабильности в ситуации лечения всегда был фокус на развитии терапевтического альянса, или отношений. Этим следует заниматься настолько настойчиво, насколько это возможно, немедленно и непосредственно. Фокус на развитии терапевтического альянса означает, что пациент и терапевт активно знакомятся, как реальные люди в реальном текущем общении. Терапевт не пытается энергично представлять из себя трансферентный объект, как при использовании модели пустого экрана». (1968, стр. 402)

МакЛеод заключает, что любые техники, мешающие развитию альянса или создающие значительную дополнительную фрустрацию или тревогу на ранних стадиях лечения, должны использоваться минимально.

Достижение ясного соглашения относительно ожиданий пациента от терапии

Любой, кто подолгу работал с алкоголиками или наркоманами, знает, что все они ставят очень притягательные, но настолько же недостижимые цели. Каждый хочет принимать наркотики для развлечения и пить в пределах нормы. Это — цель, которой они никогда не смогут достичь, и чем скорее каждый аддикт и алкоголик осознает и примет это, тем меньше будет помех для прогресса в терапии. Признание и принятие таких ограничений — это, фактически, первый шаг программы Анонимных Алкоголиков. Хотя некоторые и доказывают, что контролируемое питье — это возможный вариант для некоторых алкоголиков (Sobell и Sobell, 1973b), исследования в данной области совершенно неубедительны. Риск срыва и его возможных смертельных последствий — слишком важная вещь для того, чтобы заниматься академическими обсуждениями. Для Анонимных Алкоголиков алкоголик — это тот, кто, по определению, не может пить нормально. Скажите группе из восьми алкоголиков, что существует статистическая вероятность, что один из них вернется к нормальному потреблению алкоголя, и каждый из них поверит, что именно он и будет исключением.

Хотя абстиненция должна быть главной целью лечения (особенно для алкоголиков или аддиктов, только начинающих лечиться), это не значит, что нужно игнорировать другие цели. Вернон Джонсон (Vernon Johnson, 1973) в своей классической книге «Завязываю с завтрашнего дня» подчеркивает две эксплицитные цели алкоголика, входящего в психотерапевтическую группу.

«Цель этой книги — обсудить предпосылки и техники, которые мы используем при проведении групповой терапии.

Для начала посмотрим на некоторые сходства в нашей группе. Кроме нашего алкоголизма, мы имеем две общие вещи. Во-первых, до того, как дойти до точки, в которой мы стали искать внешней помощи, каждый из нас попробовал собственную программу сделай это сам, пытаясь изменить себя. Второе сходство в том, что все мы потерпели неудачу. Основная предпосылка групповой терапии такова: главная причина этой неудачи в том, что наши самые лучшие усилия не могут изменить то, чего мы не можем увидеть, и что мы очень многого не видим ясно.

По этой причине нашей целью в групповой терапии является:

Исследовать себя и других как чувствующих личностей, и

Идентифицировать защиты, которые мешают этому исследованию.

Хотя изменение — наша конечная цель, наша непосредственная задача — смотреть более внимательно на то, что нуждается в изменении. Это требует видения себя — исследования себя — на уровне чувств.

При рассмотрении данной задачи одна из вещей, которая особенно выделяется — это наш акцент на чувствах. Мы подчеркиваем чувства по нескольким причинам. В первую очередь, потому, что наше поведение в прошлом настолько противоречило нашей системе ценностей, что возникли значительные чувства раскаяния и отвращения к себе. Затем случилось так, что мы собрали целый ком негативных чувств и прикрыли его набором масок, или защит, которые мешают этому исследованию. Это началось с легкого неодобрения себя, затем выросло до раскаяния, а в конце концов дошло до глубокого отвращения к себе. Утверждения типа «Ни черта во мне хорошего нет» или «Мир станет лучше без меня» отражают эти негативные чувства и установки. Важно быть в контакте с этим, чтобы сделать первый шаг программы Анонимных Алкоголиков: «Мы признали, что бессильны перед алкоголем — что наши жизни стали неуправляемыми».

Нахождение в контакте с враждебными чувствами, которые мы испытываем к себе, и с ощущениями беспомощности и безнадежности, которые их сопровождают, делает Первый Шаг живым описанием, а не просто абстрактной теорией. Мы чувствуем бессилие и неуправляемость. Одна из важных функций группы — помочь нам идентифицировать защиты, которые мешают этому исследованию». (Johnson, 1976, стр. 118-119)

Групповая психотерапия, с этой точки зрения, требует концентрации на чувствах. Ведущий скоро увидит, что, в отличие от неад- диктивных пациентов, химически зависимые лица абсолютно не в контакте со своими чувствами. Кажущаяся простейшей интервенция типа «Что ты сейчас чувствуешь? » вызывает ужасающий эффект. Будучи ведущим, вы скоро обнаружите, что аддиктивные субъекты не знают, как определить и объяснить свои чувства. Они должны научиться тому, как это делается, потому что, не научившись понимать свои чувства, они неминуемо сорвутся. Химически зависимого индивида нужно привести к пониманию того, что управление своими чувствами — это основное требование для достижения абстиненции и выздоровления.

Эрнест Курц (Ernest Kurtz, 1979) пишет, что Анонимные Алкоголики учат своих членов простой вещи: что они не могут добиться того, к чему все алкоголики нереалистически стремятся, а именно, неограниченного контроля над своими чувствами. Зависимость от алкоголя, для Курца, связана с тем, что алкоголик неверно понимает и отрицает духовное. «Активный алкоголик пытался добиться духовного, бесконечного материальными средствами. Он старался достичь качества жизни простым увеличением количества алкогольных переживаний» (стр. 208). Качество жизни, которого добивается алкоголик, спутано с духовностью, потому что включает в себя требование абсолюта, то есть полного контроля над чувствами, что является стремлением выйти за пределы человеческой ограниченности. Только Бог или абсолют имеет тотальный контроль над чувствами, и АА считает своей задачей научить алкоголиков тому, что каждый из них — Не Бог.

«Алкоголик пытался с помощью приема алкоголя достичь того, что в реальности дается только тому, кто живет как в полной мере человек. Реальность не дарует людям абсолютного контроля над настроением и чувствами; эмоции подразумевают ответ на реальность, и в основном на реалии вне себя. Абсолютный контроль над эмоциями, в смысле абсолютно автономной само-детерминации настроения и чувства, подразумевает требование неограниченности, и, таким образом, требование превосходства над любым человеком». (Kurtz, 1979, стр. 209)

Лечение, с этой точки зрения, требует от алкоголика научиться идентифицировать и принимать ограничения своих чувств, если он хочет поддерживать настоящую трезвость. Следовательно, ведущий должен мягко подталкивать алкоголиков и аддиктов к пониманию тщетности их позиции, которая требует, чтобы они чувствовали хорошее все время и избегали чувствовать плохое хоть когда-нибудь. Чувства приходят по какой-то причине. По словам Курца, эмоции позволяют нам судить о реальности и о наших отношениях с реальностью. Эмоции говорят нам, когда мы действительно счастливы, а когда мы действуем против своих подлинных внутренних ценностей.

Когда абстиненция от наркотиков и алкоголя сохраняется по меньшей мере год, пациент может ставить больше ясных личных целей. АА, АН и АК советуют своим членам не совершать каких-либо существенных изменений в жизни (развод, смена работы и т. п. ) до истечения года трезвости. Эти программы содержат интуитивное знание о том, что нейропсихологические исследования только начали подтверждать эмпирически. Алкоголики и аддикты, по причине пьянства и приема наркотиков, страдают от дефицита когнитивных процессов, выражающегося в затрудненности абстрактного мышления. Пока уровень данного расстройства неглубок, это можно заметить только при помощи чувствительных тестов. Глава 8 содержит более детальное рассмотрение этого вопроса. Сейчас достаточно сказать, что по прошествии года трезвости может возникнуть множество желанных для пациента целей, обсуждение которых не увеличивает опасности рецидива.

Предложение информации и инструкций, касающихся групповой психотерапии

Поскольку группа быстро пробудит у химически зависимого пациента интенсивные чувства, было бы важно помочь ему заземлиться, давая специфическую и конкретную информацию о работе группы. Зная, чего ожидать, участники смогут более адекватно реагировать на происходящее. Существует много способов добиться этого.

Дать новым членам группы материал для чтения, объясняющий структуру и основные положения групповой психотерапии (Gauron и Rawlings, 1975).

Объяснить им, чего они могут ожидать в группе, и как наилучшим образом получить от нее пользу (Wogan и др., 1977).

Некоторые ведущие давали будущим членам группы понаблюдать за групповой сессией через одностороннее зеркало (Wogan и др., 1977).

В некоторых случаях будущим членам группы давали аудиокассеты с текстом об участии в группе «хорошего пациента». Это делалось в надежде, что новые члены постараются вести себя так же, как он. (Truax и Wargo, 1969).

Все работы, процитированные здесь, показывают одинаковые результаты — через три месяца гораздо больше улучшений наблюдается у тех пациентов, которые были подготовлены заранее, чем у контрольной группы, не прошедшей подготовку. Хотя не доказано, что какой-то формат обеспечивает более редкие уходы из группы, все согласны в том, что групповые нормы, формирующие терапевтическую среду, вырабатываются быстрее, если члены группы были подготовлены.

Вопросом о выгодности подготовки участников группы занимался Ялом. Его интерес был вызван пониманием критической важности первых встреч в формировании будущего курса группы. Ялом обнаружил, что групповые нормы, установившиеся в группе с самого начала, имеют тенденцию сохраняться, переживая даже полную смену личного состава. Следовательно, как можно более раннее установление здоровых групповых норм благотворно для функционирования группы. Ялом также осознавал, что за подготовку участника придется заплатить определенную цену. Аргументы против подготовки, особенно психодинамически ориентированных групповых терапевтов, заключаются в том, что любые техники, мешающие развитию и разрешению переноса и трансферентных искажений, должны использоваться как можно реже. Поскольку подготовка участников к группе этому мешает, они считают, что групповому лечению будет нанесен ущерб. Ведущему следует облегчать развитие переноса в группе, для чего очень полезны загадочность и двусмысленность, и терапевту не следует делать ничего, в том числе касающегося подготовки участников, что может помешать этому.

Ответ Ялома состоит в том, что выгоды от подготовки пациентов существенно перевешивают потери. Во-первых, подготовка ускоряет развитие других важных лечебных факторов, действующих в группе. Ялом также считал, что перенос — здоровый организм; он пробьется, несмотря на любую организационную активность и, в частности, на подготовительные процедуры.