 |
Врачи. Заведующий
|
|
|
|
Шеф
Он ни «жи» ни «ши» не выговаривал, еще Сашка пересмешничал: «Яков Фаич, скажите „жижа“». Задачку его помню – заряженный шарик на длинной нити; там хитрость, что нитка длинная, и потому синус угла углу и равен. Не школьная хитрость. Он и был, Яков Файвелевич Лернер, первый мой научный руководитель. Учитель физики.
(Из воспоминаний Николаева )
Наш научный руководитель защитил диссертацию недавно, поэтому и прозвище «доктор». То, что его зовут «шеф» за глаза и в глаза, тоже понятно, но не очень правильно – должность научного руководителя в реанимационном отделении гипербарической оксигенации не предусмотрена. Официальное наше название – «реанимационное отделение хирургического сектора», и шеф – реаниматолог, хотя он и создавал нас именно как отделение ГБО. Поэтому он еще и отец‑ основатель, но это не прозвище, а взаимное отношение. Когда у шефа (его зовут Грачик Нерсесович, и темперамент у него южный) болит голова, или что‑ то не ладится на кафедре, или автомобиль среди зимы ломается, то он срывает настроение дома, то есть у нас. Врывается и учиняет разгон за небрежные карты курса ГБО или задает риторический вопрос: «От чего лечат этого больного? » – и вытаптывает ростки противоречия классическим концепциям. Скандал разрастается, потому что классика классикой, а больные бывают и сами по себе – не классические. И характеры у нас тоже не ангельские, и когда Иванов умер, то анализы у него были прямо как в учебнике. Знаем, что безнадежный, мы тут не слепые сидим, но когда безнадежного две недели тянешь… (Это точно – долгая интенсивная терапия порождает бессмысленные надежды не только у родственников). Оканчивается скандал ледяным спокойствием, кратким напоминанием о срочных делах и демонстративно незаметным уходом шефа. Взаимная надутость длится дней пять – шеф только звонит и только по делу, врачи ворчат и пережевывают старые обиды.
|
|
|
Потом вдруг появляется – да это же солнце ясное! – раздает кучу провинциальных сборников, тут же выискивает в них жемчужины и каждому дарит персональный перл: Михаилу Ивановичу рижскую статью о неэффективности гипербарической оксигенации при массивном некрозе печени; это надо понимать – шеф, основатель и приверженец, и – о неэффективности собственного детища. Мишель не перебивает и не хамит, а тоже подносит трубку мира – схему обследования, которую Грачик Нерсесович из него пол года выбивал. Я в тот раз с шефом не ссорился, но все равно получаю куйбышевский сборник, а в нем – доклад по экспертной методике, это хоть сейчас в литобзор. Спасибо! Короче: всем сестрам по серьгам, взаимные любезности и всеобщее благолепие.
Еще и Наташа с Женей приходят и притаскивают торт с полстола размером. Наташа у нас везунчик: две остановки сердца в роддоме (реаниматоры редко говорят «клиническая смерть» – это для записей и официальных докладов) и еще две остановки у нас; наш единственный случай, когда больной выжил после прямого массажа сердца.
Второй раз Наташа остановилась прямо на камерном ложе, перед сеансом. Я то утро хорошо помню – все вверх дном, в барозале кровавые простыни и перчатки валяются, рану уже зашили, хирург за дренажем присматривает. Впрочем, лучше на это не глядеть, а подкатить большой респиратор, поворчать на перерасход кислорода, а главное – не видеть этого голого (не женщину, не тело даже, именно «этого»), желтого, в потеках запекшейся крови, оно шевелится в такт пыхтению «Ассистора», и потому особенно понятно, что живет частично. А в ординаторской шеф, завотделением и Миша чай пьют, и халаты у них тоже в крови.
|
|
|
Да, это вам не сегодняшний чай. Наталья‑ то красавица, да какая, – на улице оглянешься. Женя быстро и точно режет торт, как и не было тогдашних трясущихся рук с кастрюлечкой: «Мама сварила, нам в роддоме сказали, бульон, творог…» Солидный, гордый даже, Грачик Нерсесович тут же шутит, что, согласно английскому прецеденту, все, что съедено и выпито, не отходя от стола, не считается взяткой. Он хитрый, шеф, гордыня мигом слетает с Евгения Михайловича Заболотина, это он в своей конторе начальник, из молодых, да ранний, а здесь – посетитель.
Такой у нас шеф. Правда, мне достается от него редко. Последний раз было, когда я влез в лечебные дела, прибавил давление в камере на две десятки, чтобы поглядеть, как изменится ритм сердца амбулаторного больного. Едва новый прибор сработал, мое инженерское желание поиграть с параметрами преодолело слабый голос разума. А у правильного врача «не вреди» – это инстинкт.
Итак, мне влетает реже потому, что у нас с шефом негласный уговор – не сталкиваться в узких местах. Мы и так – конь и трепетная лань в одной упряжке. Оба мы понимаем: тянуть надо – надо переводить все эти «мне кажется», «наметившееся улучшение», «неопределенная динамика» на язык хотя бы ясных терминов, а в идеале – на язык цифр. Шеф – максималист и верит во всесилие точных наук. Одно время он полагал, что ежели со всех больных в барокамере снимать все допустимые по технике безопасности электрофизиологические параметры, брать все известные анализы перед сеансом, а потом еще раз – после сеанса, а еще потом все это рассортировать по болезням и усреднить, то все будет ясно: и какие заболевания лечить с помощью ГБО, и как выбирать режим лечения.
Не сразу мне удалось объяснить доктору, виноват, тогда доценту, что даже очевидное для него понятие «режим», по существу, техническое понятие и пока вовсе не очевидное, а – напротив – очень и очень неточное. Действительно, мы разбирались с определением «режим ГБО» полгода, и без серии небольших экспериментов и расчетов на большой ЭВМ дело не обошлось.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Экспериментальное определение содержания кислорода, скорости продувки и затем интегрирование на ЭВМ позволили объединить неупорядоченный набор величин в одну – дозу. Внешне простой математический ход на деле требовал не только гибкого ума, но и смелости. Fisher пишет о таких решениях: «Чтобы оперировать усредненными или абстрактными соотношениями, требуется значительно больше интуиции и смелости, чем при простом перечислении всех известных фактов». Для грамотного физика или радиолога подобное рассуждение естественно, но грамотные специалисты обычно работают по специальности.
|
|
|
Зато попутно Грачик Нерсесович получил почти строгое определение «ухудшения состояния пациента в связи с воздействием гипербарического кислорода». И каково было мое удивление, когда, выступая на союзном семинаре, шеф заявил, что у реаниматологов нет, в сущности, единого мнения о вроде бы всем известной легочной недостаточности, что общий язык с инженерами и математиками надо искать, сначала уточнив свой медицинский язык.
«Зря ты с большой машиной связался. Программистов каждый раз не напросишься… не учить же тебе все эти Коболы и Ассемблеры. Да и не по твоим задачам. Все разно что в автобусе цемент навалом возить – ни пользы, ни радости. Съезди лучше к Сашке, у него есть настольная японская машина с дисплеем. Александр ее от большой занятости выучил в „Жизнь“ играть. Интересная штука. Так что японочка с памятью на гибких дисках бездельничает, и Соня тебя за пару часов натаскает, как с ней беседовать».
(Никита Николаевич по телефону )
Вот тогда я подумал, что дело у нас с врачами пойдет, не кончится парой статей и рацпредложением. И ошибся. Оказалось, что Грачик Нерсесович, доктор, шеф и основатель, едва ли не белая ворона в собственной стае.
Врачи
Я плохо работаю руками. В данном случае из этого не следует: «Зато хорошо думаю». Я просто констатирую факты: оборванный кабель я перепаиваю час, и он снова рвется; шурупы у меня идут вкось, а прокладки не держат. Что говорить – я ухитрился голыми руками сломать гаечный ключ семнадцать на четырнадцать. Натурально, стыковать приборы и отлаживать эксперимент для меня мука мученическая.
|
|
|
Я знаю врача, для которого это не вопросы: проводники у него всегда целые, кислород на соединениях не шипит, глазурованная плитка под сверлом не колется. Сережа почти каждый день в отделении. По отчеству его зовут только при посторонних – он начинал с медбрата, закончил вечерний, побыл полгода на «скорой» и вернулся к нам.
Но я не прошу его о помощи, когда отлаживаю переход от мониторов к анализатору кардиограммы. И не только потому, что самолюбие не позволяет. Врачи не верят в возможность рассчитать дозировку и не хотят заниматься «затеями шефа». Обоснованием служит тезис, сформулированный Михаилом Ивановичем: «Мы не НИИ, а пока что больница, заняты не наукой медициной (употребляя это сочетание, кандидат медицинских наук нехорошо улыбается), но врачеванием. Врачевание же скорее искусство, нежели наука». После чего Мишель, естественно, произносит защитную формулу: «Ради шефа лично я готов на ушах стоять, пусть он только скажет, что ему от этого лучше. И все же вопрос, будет ли от этого лучше больным, для нас решающий». И я честно отвечаю, что в ближайшие два‑ три года больным лучше не станет.
Дело в том, что способы, которые мы разрабатываем, сперва будут только подтверждать накопленный хорошим врачом опыт. Правда, подтверждать строго, но что практику теоретическая строгость! Не все практики опытные, неопытных пока больше. Ну так пусть шеф, если он такой умный, обобщает опыт, а не обосновывает ненужные методики, полагает Михаил Иванович. И попробуй докажи, что правильно ставить вопрос перед опытом можно только после теоретических посылок. Как раз и увязнешь в общих рассуждениях, благо здесь мы все умные, все сдавали минимум по философии.
И дело не только в этом кое‑ как оправданном нежелании. Раз в месяц у нас бывают курсанты Института усовершенствования врачей – слушают обзорную лекцию по гипербарической оксигенации, смотрят отделение, барокамеры, дежурный врач рассказывает о больных – все как положено. Зеленые бахилы они снимают в подвале, рядом с мастерской.
Вообще пора белого цвета оканчивается в минздравовских учреждениях: в отделении можно встретить халаты, костюмы и колпаки чуть ли не всех цветов спектра. Дежурная смена носит голубые, зеленые, реже – розовые (уж очень у них вид, как бы это помягче, будуарный) костюмы, особо брезгливые и белье меняют. И то верно, попробуйте переложить с кровати на каталку, а с каталки на ложе барокамеры бессознательное тело с катетерами в ране, с мочевым катетером, с иглой и капельницей в вене, с электродами кардиографа. А то и с иглой датчика артериального давления… Да так переложить, чтобы искусственную вентиляцию легких не сбить, а точно перейти с большого респиратора на ручной, а с ручного – на камерный, и после сеанса все в обратном порядке. И менять постельное белье пять раз на дню, и с отсосом работать: когда слизь из носоглотки отсосать, когда рану очистить – грязная и физически нелегкая работа у дежурной смены.
|
|
|
Так вот, наша гардеробная рядом с мастерской, и я часто слышу восхищенные охи и ахи курсантов насчет высокого научного уровня врачей отделения: «У них в ординаторской, видели, реферативные журналы свежие лежат и „Терапевтический архив“, а аппаратура какая! » И приятно мне – все же наших врачей хвалят, а они, это верно, про клеточную мембрану к месту ввернут, и про радикальный механизм воздействия могут, и зло берет. Ведь для них «МРЖ» как поваренная книга, даже журнал мод: что нынче носят? Бета‑ блокаторы из моды не вышли?.. Ищут готовых решений, но ведь, кроме нас, никто наши вопросы не решит – действительно лучшие силы и лучшая техника. Экспертную группу составляли и оценивали – помилуй господи – пятьдесят процентов кандидатов, врачебный опыт в среднем пятнадцать лет, из них в ГБО – шесть. А всей гипербарической оксигенации едва десять лет.
«Нет, старик, так не годится. Ты измышляешь сущности. Должны быть упорядоченные факты и максимум одна гипотеза, а у тебя три гипотезы и пара фактов. И печатай, пожалуйста, через два интервала, править неудобно. Бумаги у тебя нету, что ли? Возьми в столе. Да не эту, эта для беловиков».
(Мнение Николаева об идеях автора )
Но и это еще не все. Психология врача скована чеканной формулой: «Лечить не болезнь, а больного». Клиницисты не любят отвлекаться от конкретных больных, хотя на самом деле сплошь и рядом лечат болезнь. Вчера Людмила Васильевна подробно рассказывала, как она билирубин в норму приводила. Это она так больного лечила – тяжелейшего, с обширным поражением печени. Я спрашиваю радостную Людмилу Васильевну: «Когда переводите? » Она в ответ: «Курс ГБО закончит, и домой». – «А дальше что будет? » Людмила Васильевна смешалась и отвечает: «Я его предупредила – будет пить, его из печеночной комы больше не вытащат». Она понимает, что только болезнь вылечила, и не основную, а сегодняшнюю…
…Радость попортил, конечно, но и меня надо понять. Врачи вчера втроем втолковывали, что не существует «среднего» больного и мои осреднения только для железок годятся (милейшая Людмила Васильевна под горячую руку технику отделения именует «вашим железом»), а подход врача учитывает каждую индивидуальность и неповторимость. По существу, они правы: статистический метод от опыта, нажитого на страдании, крови и смерти, крайне далек. Хотя их же диссертации щедро украшены обработкой «малых выборок по Стьюденту», доверительными уровнями, регрессиями и прочими статистическими онерами.
Но при всем при том лечат врачи! Лечат хорошо и вылечивают, вытягивают, выхаживают. И любят лечить. Михаил Иванович, человек большой грубости, чтобы не сказать – цинизма; грубости, одетой сперва, как маска в пантомиме Марселя Марсо, для защиты от нескончаемого потока больничного горя, а потом приросшей намертво; этот Михаил Иванович, не стесняясь, говорит: «Я люблю лечить», но тут же добавляет: «А больных не люблю». Что же, чтобы любить немалую часть нашего реанимационного контингента – алкогольные поражения печени и так называемую пьяную травму – надо быть Альбертом Швейцером или, по меньшей мере, Людмилой Васильевной.
Стоит поглядеть, как Людмила Васильевна уговаривает больного: «Ну покашляй, миленький, покашляй, родной, тебе надо кашлять, а то воспаление легких будет. Кашляй, мой хороший». И «родной», остаток сознания которого истерзан болью и страхом и придавлен наркотиками (врачи щадят больных и, как у нас говорят, «загружают» их), слышит этот настойчивый голос и кашляет, и обходится без воспаления… Это только реаниматолог может понять: две недели искусственного дыхания плюс цирроз печени – и без пневмонии!
А блистательная решительность Людмилы Васильевны в самый ответственный момент перехода на самостоятельное дыхание! Случай – как раз к вопросу о соотношении науки медицины и искусства врачевания. Сережа в свое дежурство вызвал на консультацию Барсукову Елену Станиславовну, элегантную женщину, эрудированного ассистента кафедры с десятилетним клиническим стажем. Елена Станиславовна в безупречном крахмальном халате внимательно смотрит больного, час читает историю, изучает анализы, пересчитывает параметры, расспрашивает Сережу и заключает: «Еще неделю ИВЛ[1], может быть, днем на часик самостоятельно». Наутро Сережу сменяет Людмила Васильевна и тут же отключает больного от аппарата, полчаса сидит рядом, а к вечеру он как миленький дует в детский воздушный шарик, а она его терпеливо уговаривает дуть посильнее. И всю ночь спит и дышит сам, своими легкими.
Через неделю Людмила Васильевна обмолвилась, что Лена Барсукова три года больных не ведет, а смотрит, а это не совсем одно и то же.
Наши врачи отлично лечат: решительно, быстро. Реанимация требует скорости и решительности, а интенсивная терапия, по определению, – интенсивная.
Но когда у меня артериальное давление полезло вверх, как занудно, три дня подряд тот же Михаил Иванович меня обследовал! Чего я только не таскал в лабораторию, каких приборов не насмотрелся в отделении функциональной диагностики. Наконец он решился и выписал мне обзидан, ехидно заметив, что дорогие лекарства внушают больному повышенную веру в их эффективность. Но и после этого мне не было покоя: два раза в день я мерил давление, а Михаил Иванович варьировал дозировку, как гомеопат: «Четверть таблетки прибавить, но теперь не три раза в день, а два». И так две недели, после чего прозвучал приговор: «С такой наследственностью давление проверять раз в три дня, при устойчивом подъеме пить обзидан, как я учил. Тогда я гарантирую, что с Кондратием Иванычем вы не познакомитесь. Побочное действие обзидана вам не грозит».
Хотя я подозреваю, что все эти фокусы имели смысл гипнотический, но время от времени прошу девочек померить мне давление и не опасаюсь раннего инсульта. Михаил Иванович добился своего. Я верю лечащему врачу.
Сидим мы с ним однажды и, вместо того чтобы дело делать, беседуем о науке. Михаил Иванович отодвинул недописанную историю болезни, я неисправный самописец с колен на подоконник переложил – заспорили.
– Вы отказываетесь говорить на языке точных наук, – убеждаю, – но вот на окне кардиограф, вы же от кардиограмм, а это и есть точный язык кардиографа, не отказываетесь.
– Это средство, – отвечает Михаил Иванович, – вроде термометра… Кстати о термометрах. Вы знаете, что такое эффект плацебо?
– Да знаю. Это когда от гипсовой таблетки проходит головная боль, потому что врач ее сунул в упаковку с надписью «анальгин».
– Не так просто. Смотрите, мы готовим статистику в доклад шефу на конгресс и пишем, что ускоряем заживление язвы желудка при совмещении с обычной терапией на столько‑ то процентов с такой‑ то достоверностью. Ну, вы сами считали. А я уверен, что если наших язвенников просто класть в барокамеру – без кислорода, без подъема давления, – то мы тоже получим ускоренное заживление, тоже статистически различимое. Мы не проводим такой контроль не только потому, что нечего дорогую технику, на которую очередь, вхолостую гонять. Мы не хотим усомниться в ГБО. Шеф не допускает посягательства на священных коров и не желает рубить сук, на котором сидит. Так вот, – продолжает Михаил Иванович, – когда только появились термометры, больные, если им совали в известное место градусник, выздоравливали быстрее. Что вы ухмыляетесь? Вы испорченный тип. Температуру раньше измеряли во рту.
– Но ведь лучше лечить под контролем температуры.
– Нет спору, но это пример того, что средство в медицине всегда может создавать побочное действие на больного. А электрокардиограф, тот же термометр по назначению, – средство контроля и диагностики. Оттого что градусник проще кардиографа, анализ температурного листа не становится проще чтения ЭКГ. Вас обманывает то, что центр тяжести практической медицины сместился из инфекции в кардиологию…
– Ладно, – настаиваю, – пример похитрее: компьютерный томограф. Суперприбор. Ведет не только регистрацию, но и анализ. И анализ не по медицинской методе, гибкой и размытой; за четкостью контуров на томограмме стоит жесткий технический алгоритм. Электроника решает, что важно, а что несущественно, и решает на основе не ваших принципов.
– Все равно средство, – упрямится Михаил Иванович и разъясняет, что ежели данные вскрытия всегда или почти всегда совпадают с четкими контурами, то ему, Михаилу Ивановичу, плевать, на каком языке думает компьютер, раз он не врет и объясняется доступно, а томограммы, кстати, куда понятнее, чем мои выверты со «средними больными». – Ставить диагноз и лечить я все равно буду по‑ своему, применительно к каждому больному, даже когда ваши программы предложат мне обоснованные режимы ГБО. Но они, конечно, не повредят, – великодушно добавляет Михаил Иванович и, чтобы оставить за собой последнее слово, придвигает историю болезни.
«А где твоя симпатичная мысль насчет верхнего и нижнего пределов интенсивности?.. Это не я сказал, это Ньютон и Оккам сказали, я сказал – одну гипотезу можно. А в целом – выправи и посылай. Как оно у вас называется? Ага, вот в „Медицинскую технику“ и пошли».
(Очередное мнение Николаева об идеях автора )
Доктор …ских наук Николаев. Пояснение.
Признаюсь, я не видел ни одной книги Оккама и труды Ньютона перелистал единственный раз лет пятнадцать назад. Поэтому прошу меня простить за расхожие ссылки на «гипотез не измышляю» и принцип Оккама об отсечении лишних сущностей. Впрочем, полагаю, автор мог не создавать себе авторитет моими ошибками…
…По какому праву я навязываю врачам свой язык? Их языку пять тысяч лет, моему – едва две сотни. Их учили семь лет и время от времени доучивают, я – только осваиваю медицинскую кибернетику, да и сама кибернетика делает в медицине первые шаги. В лучшем случае – вторые. Выходит, надо смиренно искать средства, говорящие на языке врачей‑ клиницистов?
Заведующий
Завотделением сам отменный врач. Быть может, не такой начитанный, как Михаил Иванович, и не такой сострадательный, как Людмила Васильевна, зато исчерпывающе точный, и осторожность с активностью соотнесены в нем, как следует быть.
Но уж администратор он – поискать. Марк Александрович, на мой взгляд, занимает должность ниже своих возможностей. Сколько помню, он ни на кого не повысил голос, и, напротив, не помню, чтобы то, что он хотел сделать в отделении, не было сделано хотя бы частично. Когда он в отпуске или болеет, дела идут не намного хуже.
…Был будто бы такой зарубежный тест: в крупной фирме заведующих подразделениями собрали на пару недель на учебу и без них проверили отделы и лаборатории. Тех, в чьем хозяйстве дела пошли значительно хуже или лучше, переместили…
Не было главного врача, с которым бы заведующий не ладил. Не было проверки, из которой отделение вышло бы с существенными замечаниями. Вместе с тем мы – не самые лучшие, не торчим на виду. Нет, я навидался начальников, наш – первого сорта. Скучноват только, но это оборотная сторона медали, ведь надо Марку Александровичу дистанцию держать. Максимума скучности заведующий достигает, когда пишет годовой отчет.
Правда, последний раз шеф внес демократизм в это мероприятие, и было решено отчет обсудить перед оформлением. Вот тогда я и попробовал реализовать идею об использовании средств, нужных и доступных врачам. Представлялся удобный случай, в кои‑ то веки врачи собрались вместе. Дело в том, что в нашем отделении нет лечащего врача для каждого больного, дежурный реаниматолог ведет всех и передает их по смене. Стратегию и тактику лечения уточняют на утренних конференциях, вот они и длятся иной раз по полтора часа. В это время в ординаторскую лучше не звонить – трубку‑ то возьмут, но на вежливый ответ может рассчитывать только прямое начальство, а оно в курсе и по утрам не тревожит. Так и выходит, что из четырех реаниматологов в отделении по утрам двое, ну, и заведующий – независимо от дежурства. Он после суток дежурства уходит домой на пару часов раньше, если все в порядке.
Наши терапевты, напротив, с утра пораньше в отделении – стараются скорее начать сеансы амбулаторным, приходящим больным. Когда дело налажено и с кислородом да барокамерами проблем нет, то ухитряются крутить на одной камере семь сеансов за рабочий день, а на двух – все двенадцать.
Не следует думать, что у врачей узкая специализация: реаниматологи прекрасно управляются с барокамерами, а терапевты, когда вынуждают отпуска или болеет кто, берут реанимационные дежурства, только Сережа не любит дежурить – опыта маловато, а у Марианны Леонидовны характер не для реанимации, солидный, неторопливый, даже заторможенный немножко. Манеры ее настолько великолепны, что мне все время хочется у нее убавить, а Михаилу Ивановичу прибавить. Амбулаторные больные перед Марианной Леонидовной трепещут, а Михаила Ивановича, пока он усов не отрастил, принимали за санитара.
Людмила Васильевна сменилась, позвонила соседке, попросила присмотреть за сыном. Петр Яковлевич, врач из нейрореанимации, он у нас совмещает полставки, принял дежурство и остался наверху. Сережа начал сеанс и спустился в курсантскую, барокамеру Марианны Леонидовны я поставил на профилактику, так что Петр Яковлевич за одним сеансом уследит. Сам я с профилактикой возиться не стал, всех дел на час, а тоже спустился в подвал, в курсантскую. Там и места побольше, и от телефонов подальше.
Шеф подъехал, как всегда стуча клапанами, – ему по знакомству так регулируют, что кажется, у его «Жигулей» распредвал квадратный. Марк Александрович разложил бумаги и начал, в это время вломился Мишель, потный и злой, ему единственному пришлось специально ради обсуждения из дому ехать. Заведующего слушают внимательно, у врачей есть хорошая привычка слушать внимательно. Отчет официальный, поэтому цифры выглядят внушительно: какому проценту положено расти – растет, какому уменьшаться – уменьшается.
Начинаем обсуждение. Михаил Иванович, оперируя выписками из истории болезней и данными отчета, доказывает давнюю и нехитрую идею о том, что хирурги бяки, а мы молодцы. Это к вопросу о перитонитах, их нам поздно передают, и Михаил Иванович, похоже, доказал, что поздно. Ох уж эти тяжелые перитониты! В газетах любят писать, что мы бы сейчас Пушкина спасли и князя Андрея бы вылечили. Смотря на какой день после поступления, доказывает Михаил Иванович. Все с ним согласны. Шеф выдвигает конструктивное предложение – смотреть все перитониты сразу после поступления к хирургам и совместно решать вопрос о переводе к нам. Мишель огрызается, что хирурги и так норовят случаи, требующие операции, лечить в барокамере. Шеф тут же начинает известную филиппику в адрес Михаила Ивановича, который не любит ГБО и рубит сук, на котором сидит. Людмила Васильевна и Марианна Леонидовна удерживают вконец озверевшего «Мишеньку, лапоньку, рыбоньку, птичку» в рамках ворчания.
И вот настает мой звездный час. Дело в том, что я обсчитал центральную таблицу отчета по двум независимым методикам, выявляя связи между количеством больных данной болезнью и результатом ее лечения. Выводы я сейчас и излагаю. Они сводятся к тому, что мы не формируем свой поток больных, а плывем по течению, то есть берем не тех, кому гипербарическая оксигенация поможет наверняка, а тех, кому она, наверное, поможет. В результате – снижается средняя эффективность лечения. Должен быть взрыв. Во всяком случае сам я, когда убедился в правильности расчетов, был поражен. Действие моих выкладок, однако, слабенькое. Более или менее адекватно реагирует только шеф, и то вяловато для его темперамента. А Марк Александрович, для которого это, по идее, руководство к действию, скучно молчит, а потом цедит, что, дескать, наши данные весьма субъективны. Лет пять назад я бы раскричался, но сейчас у меня хватает ума не шуметь.
Все же я выбираю день, когда заведующий дежурит, задерживаюсь после работы и пробую объяснить все сызнова.
Все в порядке. Марк Александрович меня прекрасно понял еще на обсуждении, он боится, что я его превратно понял, и ежели я не буду заводиться с пол‑ оборота, то он со мной, так сказать не для печати, поделится мыслями по поводу отсутствия выраженной связи между эффективностью лечения данного заболевания в барокамере и общим количеством больных этой болезнью, леченных в нашем отделении. Но за все время существования отделения в клинике, обращаю ваше внимание. Это первое. Почему таблица составлена за все восемь лет? А потому что тысячи больных смотрятся убедительнее, чем сотни. Четырехзначные цифры лучше трехзначных – согласитесь. Значит, ваша обработка охватывает и первые два года, когда мы пробовали все подряд лечить в барокамерах от избытка энтузиазма и недостатка опыта. Вы, кстати, попытайтесь оценить динамику режимов, впрочем, картотека – сущие авгиевы конюшни…
Во‑ вторых, в отделении сейчас трое больных (следует небрежный взгляд на дублер мониторного контроля, действительно три кардиограммы, – ну, меня рассчитанным на посетителей взглядом не пробьешь, по кардиограммам о наших больных немного узнаешь). Из них одного отдал Лева (заведующий большой реанимацией), – дескать, если ничего не помогает, одна надежда на барокамеру, но больной обречен – не держат швы. Чтобы шов был состоятелен, надо шить по живому и здоровому, а у него в животе не осталось здорового – старый разлитой перитонит. Швы несостоятельны, и теперь ему может помочь только один реаниматолог – Иисус Христос. Он скажет: встань! – и наша «поездная травма» возьмет постель свою и без ног пойдет домой. Впрочем, виноват, постель придется оставить – казенная. (Кто это говорил, что завотделением скучноват? ) Послеоперационная девочка заживет отлично, небольшой застой, как ему положено, и сам бы прошел. Но она – дальняя родственница Марианны Леонидовны, постеснялась в свое время проситься к нам, легла в районную. Вторично операцию делали, естественно, уже здесь. И я взял ее в отделение в основном по дружбе, а ГБО так, для страховки. Сейчас свободные койки есть, и откажи я, Марианна Леонидовна меня не поняла бы, а если обстановка изменится и я ее девочку верну в хирургию, она меня поймет. И только третий больной – печеночная кома, стопроцентно наш. То есть без барокамеры он бы не выжил.
Вы думаете, с амбулаторными лучше? Хуже. ГБО – в большой моде. Мы эту моду поддерживаем, еще бы – современные методики, публикации, диссертации. И вот к нам направляют кого попало и, если нет явных противопоказаний, начинают давить, звонят и уговаривают, а потом нажимают уже по административной линии, а в этой ситуации не очень‑ то поспоришь. У Грачика Нерсесовича полстраны друзья, а вторые полстраны – знакомые. Думаете, он нам только целевых больных направляет? Может ли все это учесть ваша корреляция – не знаю. Знаю, что абсолютных показаний для ГБО раз‑ два и обчелся. Но метод вне всякого сомнения хорош, как вспомогательное средство во многих случаях. В каких точно, мы пока не можем сказать.
Вот вам и третья причина – наш поиск не окончен.
Нет, то, что вы сделали, не прошло впустую, у меня был на эту тему разговор с Грачиком Нерсесовичем. А для администрации приготовьте мне, кстати, ваши выводы на паре страничек, больше там читать не будут. И, разумеется, без математики.
Доктор …ских наук Николаев. Заметки на полях.
На мой взгляд, автор ошибся. А врачи напрасно ему верят на слово. Цифры и факты вовсе не одно и то же. Видный специалист по обработке данных Ehrenberg, например, пишет: «Лично я не нахожу, что методы корреляционного анализа обладают достаточной практической ценностью».
А наутро старшая сестра меня добила, попросила на «моей машине» рассчитать, сколько Петру Яковлевичу должна Людмила Васильевна за то, что он по два часа лишних три раза прихватывал, когда она задерживалась из‑ за сына. Ну, обошлись без ЕС‑ 1022, просчитал я эту умственность столбиком… А потом подумал, то ли я на большее не гожусь, то ли здесь больше не сделать, не конем же в шахматной партии с администрацией работать.
«Слушай, борода, я вот чего звоню. Тебе твоя кустарщина не надоела? А то у нас в сентябре будет вакансия. Тридцатник лишний, а защитишься – еще полсотни… Ну и что, переучишься, ты уже привык переучиваться… А это и вовсе пустяки, полчаса разницы, мне еще дальше ездить. Кстати, у тебя нету на месяц баллона пяти‑ или десятилитрового?.. Вот и чудно, я к тебе дипломника посылаю. Жди, он такой длинный и стесняется, ты его сам встречай, а то ваши лихие девицы его женят».
(Никита Николаевич по телефону )
Доктор …ских наук Николаев. Замечание.
Сведé ние Иваном Петровичем в одном моем высказывании предложения работы и просьбы об одолжении (на самом деле отделенных значительным промежутком времени) я хотел бы считать непреднамеренным.
И опять я ошибся, только через месяц вспомнил и оценил намек насчет картотеки. А весь этот месяц мы пускали новую барокамеру и было, конечно, не до высоких теорий.
|
|
|
