 |
Картотека
|
|
|
|
Снег, оттепель, потом мороз. Все проезды в клинике прихватило льдом, песок не помогает, потому что снова оттепель. Автопогрузчик еле пробивается к шкафам с кислородными баллонами. Первыми операционные, потом – большая реанимация, третье призовое место – наше. А наши шкафы на горке, а горка вся обледенела. Так что с утра я работаю дворником. И пока я на свежем воздухе разминаюсь со скребком, как раз и всплыл разумный совет заведующего про картотеку. Динамика режимов из года в год, это само собой, а вот ежели режимы соотнести с результатом лечения? Нет, свежий воздух и впрямь способствует свежим идеям. Но как выявить результат задним числом? Ладно, это потом, а пока статистику режимов в зависимости от дозы… И не забыть посмотреть, как делать представительную выборку. Где‑ то видел. Ну, будет ли этому льду конец?
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Видимо, следует пояснить: автор описывает не миг постижения истины, а удачное упорядочение фактов. Пользуясь обобщенным им критерием «доза гипербарического кислорода», он собирается выяснить, какие существуют закономерности в назначении врачами доз. Для профессионала такой шаг является естественным, хотя способ Ивана Петровича несколько старомоден. Так что горячность описания – это либо свойство характера, либо очередные издержки любительства.
Тут как раз является спаситель – милицейский старшина с небритой компанией пятнадцатисуточников. Зам. главного врача по АХЧ отреагировал на наши панические звонки и выслал скорую противоледовую помощь, а я, показавши, что и как, опрометью скатываюсь в подвал, к картотеке.
Если уж обращаться к мифологии, то картотека не столько авгиевы конюшни, сколько сизифов труд. Мало того что врачи ведут истории болезней в отделении и на этих же больных – реанимационные карты; мало того что они на амбулаторных вписывают в их истории болезней заключения о возможности и необходимости гипербарической оксигенации и о каждом проведенном сеансе делают запись, шеф упорно требует вести подробные карты ГБО, по которым можно было бы после точно восстановить, что мы делали с больным в барокамере и как больной на это реагировал. Доктор, как всегда, преследовал благородные цели: иметь под рукой весь массив информации по ГБО. К сожалению, результат не отвечает затраченным усилиям. Картами пользуются редко. Если врач работает над статьей или еще чем научным, он подбирает больных загодя и ведет по ним что‑ то вроде своего лабораторного журнала, а если нужны прошлые данные – запрашивает истории болезней из больничного архива. Может быть, в архиве все истории есть, но насчет порядка… Недавно Михаил Иванович заказал пятнадцать историй леченных у нас перитонитов, а получил девять, и из девяти две оказались вовсе не те, даже номера были другие.
|
|
|
«А у меня для тебя подарок. Нет. Не совсем. Все равно не догадаешься. Стоит у меня уже с год один прибор, мы его частично используем, а к нему приделана микро‑ ЭВМ с программированием и пишущим устройством. Пока я добрый, отстыковывай и забирай, а то Саша жалуется, что ты его утомил. Запрос от клиники напиши: …в порядке оказания научно‑ технической помощи, просим и умоляем, вернем по первому требованию. Название записывай: „эйч‑ пи“ прописные, тире девяносто семь».
(Николаев – по телефону Ивану Петровичу )
…Прогресс коснулся и этой области. В большой реанимации уже стоят дисплеи, куда вы (теоретически) передаете истории болезней и откуда в любой момент (еще более теоретически) можете переданное получить обратно. Мы собираемся заводить такое же новшество. Врачи по этому поводу пребывают в расстройстве. Мало того что с дисплеем надо уметь обращаться, мало того что он не шариковая ручка: не пишет – у первого встречного не одолжишь. Основная печаль в том, что запись в памяти машины не отменяет обычную рукописную историю. И дело не в формализме, до юридических придирок даже не дошло. Дисплей‑ то не сам по себе, а при ЭВМ состоит, а на ней работают люди. Дефицит кадров приводит к тому, что нет возможности обеспечить круглосуточную работу вычислительного центра, но врачи‑ то заполняют и смотрят истории болезней в любое время. Правда, в перспективе даже при такой двойной записи будет аналитический выигрыш – программа даст не только ответ, но и предварительный анализ, например, выдачу по запросу Михаила Ивановича всех осложнившихся перитонитов (увы, из уже переданных историй). Как раз врачи и не хотят лишних хлопот, пока нет острой потребности.
|
|
|
Примерно так же с нашим архивом карт ГБО. Не следует думать, что карта курса – это карточка или, кто видел, – карта с боковой перфорацией. Это простыня в газетный лист шириной, а длиной метров до трех. Хранить несколько тысяч таких карт в удобном и доступном порядке непросто. Правда, настоящий хаос начинается с прошлого года, сперва дело шло аккуратно. Поэтому кое‑ где информация избыточна, например, запись о том, что больному холодно, и тут же пометка – температура в барозале +16°. Пожалуй, в хлопчатом тонком костюме (а других в барокамеру нельзя по технике безопасности), да еще не подвигаешься особенно, и впрямь нежарко. И кислород с улицы идет, а на улице была? – точно, зима, январь. А какими одеялами можно укрывать в кислороде под давлением, никто не знал. Запросили фирму, и, что удивительно, получили какие‑ то специальные одеяла бесплатно. В отечественных камерах сделан подогрев кислорода. Просто и умно.
Ну ладно, берем 76–80‑ й годы, как раз пять лет, круглое число. Сколько за это время курсов провели? Первое дело – оценить стандартное отклонение хотя бы по двадцати случайным курсам. Таблицы случайных чисел у меня, разумеется, нет. Звоню в вычислительный центр, знакомые сегодня не работают, все на овощной базе. Ладно, голь на выдумки хитра – где калькулятор?
|
|
|
«Пи» в пятой степени, три значащие цифры после запятой записываем, прибавляем «пи», результат возводим в четвертую степень, и так двадцать раз. Это, конечно, не случайные числа, математики мигом бы придрались, но для наших задач сойдет. Теперь отыскать двадцать курсов со «случайными» номерами, точнее – десять из первой тысячи, десять – из второй. Нет, это я вру, вторая тысяча у меня неполная, значит, так: из первой – тринадцать, из второй – семь… В общем, работа пошла. Ну вот, номера нету. Как это можно, потерять карту, такой здоровый лист? Ага, – пример недостаточной информации, проведено два сеанса, второй прерван – по длительности видно, и никаких комментариев: почему, зачем. А кто эти комментарии пишет, если пишет? Врач пишет, или сестре говорит, что записать. И тоже понятно, почему не записано. Конец прошлого года, карты всем надоели.
Итак, причины перерыва курса могут быть технические. Неисправна камера, нет кислорода, мало ли их, технических; организационные – отменили сеанс, потому что больному мазевую повязку наложили, а с вазелином в кислород строго‑ настрого нельзя, и в этом роде. Все это надо отбросить, не обращаясь к врачам. И, наконец, медицинские, здесь‑ то и придется тонко различать, когда режим изменили из‑ за того, что больному от кислорода под давлением стало хуже, а когда у него, к примеру, насморк, а потому уши заложило на подъеме давления, вот и смягчили режим…
Значит, так. Предварительный отбор делаю я, а окончательный врач, для надежности два даже, чтобы всегда было большинство, – три врача.
А что мы выбираем? Перерывы курса, изменения режима, то есть моменты, когда врач меняет суждение об эффективности.
…И тут, на самом интересном месте, захрипел‑ загулькал динамик внутреннего переговорника производства… – скажем, чтобы не позорить, неопределенно – провинциального радиозавода.
Первое полученное нами МПУ – медицинское переговорное устройство – вообще не переговаривалось, только выло, и никто с ним справиться не мог. Нынешнее с месяц работало пристойно, потом принялось бессмысленно мигать лампами, а потом охрипло, понять, правда, пока его можно: сейчас меня зовут наверх…
|
|
|
На ходу я еще успеваю подумать самое умное за сегодняшнее утро. То, что я затеял, называется экспертными оценками, о них наверняка есть литература. Поэтому, прежде чем все это раскручивать в полном объеме, надо литературу посмотреть, и краешком мелькает мысль, что определенное нами «изменение режима в связи с изменением состояния больного» не определено количественно.
Доктор …ских наук Николаев. Комментарий.
Вот она, лихорадка поиска, над которой Иван Петрович посмеивался в главе «Эмоции», пересказывая мои слова (быть может, излишне откровенные, но знаете эти разговоры за полночь). Кстати, обращение к литературе по принципу «надо посмотреть» приводит к методическим погрешностям и потере времени. Мои аспиранты не составляют литературных обзоров в процессе эксперимента. Лучше затратить три месяца на сбор и анализ информации, чем три года на движение по обходным путям.
И это количественное определение должны сделать врачи, но как? Мыслить цифрами они не умеют…
Наверху между тем происходят интересные дела. Не работает система под названием «гипотермогенатор церебральный». Строго говоря, это не мое железо. В мои обязанности входит техническое обслуживание барокамер и обеспечение безопасной эксплуатации остального оборудования отделения: чтобы не горело, током не било, утечек газов не было. А коли не работает, на то есть объединение «Медтехника» и заводы‑ изготовители. Но холодильник гипотерма пока гарантийный, завод‑ изготовитель далеко, а я понимаю, что, если врачам‑ реаниматологам понадобился «прохладитель мозгов», в переводе Михаила Ивановича, значит, дело нехорошо…
Точно. Наша «поездная травма», оказывается, вторые сутки температурит под сорок и начинает «ронять давление».
Вот я знаю, как это опасно – давление «пятьдесят на ноль», но ничуть я не лучше врачей, воображение отказывается от цифр, и я вижу почему‑ то, как бредет маленькая фигурка, как она спотыкается и роняет что‑ то в темноту, и наклоняется, чтобы поднять, и падает, а вставать так трудно…
Не надо давать волю воображению, пойдем посмотрим на гипотерм. Работать он, допустим, работает, автоматика в порядке, все, что должно вертеться, вертится, а вот холода нет как нет. Похоже, вытек фреон из хладоагрегата. Точно, и ясно где: сальник слабо затянут.
Это плохо – фреона нет. Даже если сервисных холодильщиков уговорить, чтобы привезли, – самое малое полдня потеряем. «Ну что вы огорчаетесь, – говорит Людмила Васильевна, – положим пузыри со льдом на крупные сосуды и на голову, обходились же раньше, когда „Холод‑ 2ф“ был». И тут меня осеняет, видно, день сегодня такой для меня удачный. «Холод»‑ то у нас стоит без дела. Идея его была в том, что голову больного охлаждали водой, пользоваться им было очень неудобно, да и систему циркуляции безнадежно сломали. Гипотермогенатор лучше – он подает охлажденный воздух. Но холодильник‑ то в списанном, сваленном в углу подвала «Холоде‑ 2ф» цел, фреон в нем есть, можно перекачать.
|
|
|
Собираю всех мужчин отделения, вытаскиваем тяжелое, древнее и пыльное наверх. Положение не для игры в самолюбие, прошу Сережу помочь… Часа не прошло, заработал наш гипотерм как миленький, а еще через два часа у больного температура упала на три десятых. И как врачи рады этим трем десятым, и как просят меня проверить другим датчиком, и как сами проверяют привычным ртутным термометром…
Нет, я опять не прав, они все же умеют понимать цифры, но только конкретные, вот такой же конкретный должен быть ход экспертных оценок: две цифры и вопрос – изменен режим или нет, еще пара цифр – и еще вопрос. А расчет оценки уже мое дело. Лицо больного тем временем приобретает нормальный цвет, багровость сходит с него, глядишь – вытянут. А мы зато пойдем пить кофе. Кофе в отделении пьют со вкусом. Чай – для еды, а кофе – для удовольствия, Имеем штучную армянскую кофемолку, привез ее шеф, разбирает и чистит Сережа – мне не доверяют, – две джезвы: большую – на восемь чашек – и малую – на четыре. Купленный в складчину кофе пережаривает дома старшая сестра. В отделении жарить кофе заведующий запретил. Один раз попробовали, благо к вентиляции барозалов драконовские требования и кратность обмена у нас – три в час. Как раз этот час и благоухало в отделении, как в сухумской кофейне…
|
|
|
