 |
В дифференциальной диагностике язв желудка
|
|
|
|
Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии.
Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.
Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.
Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.
А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.
И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.
Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака.
По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец.
Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.
Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.
|
|
|
Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки.
Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.
Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A. Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%;
ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.
Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:
"Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного".
Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В " Заключении " необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления.
|
|
|
Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.
Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.
ВЫВОДЫ:
Итак, наиболее важной задачей биопсии при язвенной болезни является дифференциальная диагностика между язвой и изъязвленным раком.
В связи с этим гастробиопсии должны быть:
Ø только множественными с иссечением из дна и краев язв не менее 4-5 кусочков.
Ø Иссечение 1-2 кусочков может оказаться не только бесполезным но и вредным, так как "ложноотрицательные" заключения морфолога успокаивают больного и лечащего врача и затягивают время обследования, что может привести к поздней диагностике рака.
Ø Биоптаты позволяют судить о стадиях течения язвенной болезни, об особенностях репарации язв и о ее нарушениях.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
При язвенной болезни различают следующие осложнения:
Ø Кровотечение,
Ø Пенетрация,
Ø Малигнизация,
Ø Прободение,
Ø Язвенно-рубцовые сужения.
Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов /аррозивное/, поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. При этом клинически рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул.
Классификация степени активности кровотечения. (OMED)
Пациенты с высоким риском.
Тип I.
A. струйное кровотечение,
B. капельное кровотечение.
Пациенты с низким риском.
Тип II.
признаки недавнего кровотечения:
Ø сгустки,
Ø тромб,
Ø измененная кровь.
Тип III.
повреждение слизистой без признаков кровотечения (может быть мелена).
Осложнения.
Ø Острое гастродуоденальное кровотечение.
Ø Пенетрация язвы в соседние органы.
Ø Перфорация язвы.
Ø Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
Ø Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).
|
|
|
Ø Перерождение язвы в рак.
Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Перфорация язвы ведет к перитониту.
Пенетрация язвы - проникновение ее за пределы стенки желудка в соседние органы:
Ø малый сальник,
Ø головку и тело поджелудочной железы,
Ø печеночно-двенадцатиперстную сзязку,
Ø печень,
Ø поперечно-ободочную кишку,
Ø желчный пузырь.
Рубцовый стеноз привратника - желудок расширяется, развивается рвота, которая ведет к обезвоживанию организма. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу "песочных часов".
Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% случаев.
Лекция № 9
|
|
|
