 |
Внутренняя картина болезни.
|
|
|
|
Принципы Гиппократа
1. Лечить не болезнь а больного
2. знать и учитывать в раб с пац его инд особенности. Отсюда шаг к изучению темпераментов. Необходимо изучать душеные сост пац, его мысли, речь.
3. еще принцип целостного подхода - щадить - то есть не навредить. Помогать природе. Т е использовать в работе, использовать его компенсаторные ресурсы.
4. в рамках этого холистич подхода в евр медицине впервые сформулированы этич принципы работы с пациентом (и с клиентом), принципы врачебной деонтологии- реализация принципа «не навредить».
Принципы как предпосылки в медицине, необход для возникновения психосоматики в медицине.
Если обратиться с более недавнему времени и попытаться посмотреть, как в относительно недавнем прошлом в мед воплотились принципы холистич подхода - можно взять в кач примера несколько имен нашей отеч клинич школы. Идеи Гиппократ оказывали влияние на мед на протяж целого столетия 19-го. Опред принципы и правила работы врачей с больными. Целостная школа, сущ на протяж почти 100 лет.
Биопсихосоциальная медицина противопоставляется биомедицинской. Лекции Кремлевой.
2. Поведение типа А: психологический аспект изучения..
Феномен поведения типа А был выделен и описан не психологами, а врачами кардиологами Фридменом Розенманом. Первая публикация 1959 год. Работали с больными, страдающими патологиями сердца и сосудов. Обратили внимание, что это лица, обладающие опред поведенческим контуром. Такими объективными данными может служить поведение. (Бихевиористы высказывали аналогич мысль).
Опираясь на этот тезис, они описали поведенческий симптомокомплекс, хар для лиц с одной формой патологий ибс, с осложнением в виде инфаркта миокарда.
|
|
|
Сущность феномена.
Для лиц, с поведением типа А характерно:
конкурентность, стремление к выраженным высоким достижениям.
Для этих лиц хар агрессивность в поведении, сопровождающаяся нередко скрытой враждебностью.
Торопливость, нетерпение в поведении,
тревожность
взрывная речь, напряженность мышц лица,
Ответственность с сильной вовлеченностью в работу.
Следовательно это лица соц активные, энергичные. Деятельные, борцы, кот расплачиваются за эти свои качества патологией сердца и сосудов.
статистика, к:
Мужчины в возрасте от 39 - 49 лет - 6.5 раз чаще заболевают ибс, чем те, кто не обнаруживает
Поведение типа А - сочетание очень разнородных средств, сочет мотивация, особенности целеполагания, эмоц, поведенч.
Какие явл наиболее патогенными. Как полаг многие авторы - 3 наиболее патогенных осн признака
1. конкурентность - жизнь в режиме сравнения - я - другой
2. нехватка времени - большое колич дел на короткий промежут жизни
3. враждебность. Подавл большинством именно враждебность р как наиболее выразит признак риска заболеваний сердца.
Некот факты, кот свидетельствуют о связи этого показателя враждебности с заболев сердца. Работы Вильямса и соавторов на выборках 400 и 3000 чел.
Враждебность как сост часть поведения А - рассматривается как негативное отношение в самом широком смысле слова. (Отношение – как это понятие используется в теории личности Мясищева).
Какие это отношения.
Авторы выделяют несколько параметров анализа этго феномена
объект отношения. Это м б люди, животные, неживые объекты, события разного рода, абстрактные явления – прошлое, будущее, настоящее, жизнь в целом
широта, распространенность враждебности. Враждебность м рассматриваться как локальная или генерализованная. Вплоть до враждебной картины мира, негативной.
|
|
|
разная степень выраженности враждебности. В колич отношении.
разная степень осознанности субъектом.
Различные качественные проявления враждебности
В раб этого цикла исследуются разные больные с разными заболеваниями.
Обнаруживается, чем более генерализованный характер носит враждебность, чем более устойчиво она провялятся в поведении и жизни человека, тем выше патогенная роль влияния этого фактора на здоровье.
В частности высокие показатели враждебности обнаружены
у лиц с ба, хроников. Чем выше показатели враждебности, чем более она выражена, тем больше риск возникновения патологии. Обнаруживается вражд у больных с ба,
с депрессиями,
у больных с аддикциями - наркоманиями, зависимостями разного рода.
Высокие показатели вражд, как главного радикала повед типа А - у лиц с комплексом жертвы (чертами делинквентности),
3. Динамика внутренней картины болезни в процессе лечения.
Динамика вкб состоит в изменении ее компонентов, переструктурировании. Связана прежде всего с ходом самой болезни, ее течением. М б связана с лечением, ходом лечения, со сменой разных приемов, методов лечения. Эта динамика м наблюдаться и при длительном применении одного какого-либо средства будь то фармакология или психотерапевтич способ лечения
Чтобы проиллюстрировать какова эта динамика вкб, рассмотрим пример заведомо тяж заболевания, в лечении кот с пом одного метода хорошо проступают признаки переструктурирования вкб
Довольно давняя работа. Изучалась
динамика вкб у больных с хронич почечной недостаточностью. Больные с хпн как правило проходят лечение с пом аппарата искусственной почки, с пом гемодиализа - с пом аппарата, кот помогает очистить кровь от шлаков.
Процедура требует дисциплины как от персонала, так и от больного. Лечение длительного радикального результата, в смысле излечения не приносит. Больной с разной частотой проходит эту процедуру - 2- 3 раза в неделю. Сит и физич и психологич тяжелая. Возникает зависимость от аппарата.
Сит сопровождается негативными эмоц сост - неуверенность, тревога, страх, все ли идет правильно. Радикальный способ лечения - пересадка почки - это операция, кот вызывает много тревог, волнения, неуверенности, страх отторжения. Больной попадает в сложную жизненную ситуацию.
|
|
|
Как меняется структура вкб.
1. Больные попадают на гемодиализ в тяж сост. Но уже первые эпизоды снимают часть симптоматики, улучшают физич самочувствие. Т о на первом этапе гемодиализа у еще неопытного пац возникает чаще неоправданная надежда на хороший исход, даже на излечение. На этом этапе на фоне физич улучшения на первое место в вкб выходит эмоц компонент с элементами эйфории. С элементами некритичности. Это несколько благодушное сост приводит к тому, что больной открыт контакту с врачом, психотерапевтом, психологом. на первое место вых эмоц реакция эйфории.
Для психотер эта реакция эйфории д стать центральным звеном коррекции. Звеном, кот требует вмешательства, некот снижения. Как показ опыт, чем выше эйфория на этом этапе, тем более резкий характер носит потом реакция разочарования, с депрессией и тд.
2. На след этапе лечения, становящегося более привычным, пац обнаруживает, что сост его улучшилось, но коренным образом не изменилось. Что его жизнь остается связанной с аппаратом, что вырваться из этого круга не удается. На этом этапе на смену эйфории приходит реакция разочарования в надеждах, в успехе лечения. И т о на этом этапе на первый план м выступить депрессивные реакции. Но главным становится интеллектуальный компонент вкб. Т е вся активность, доступная больному нач сосредотачиваться на том, чтобы максимально много узнать о болезни, ее симптоматике, течении. На помощь приходят разные средства - оценки мед персонала, врачей. Очень важно в какой форме, формулировках звучат эти оценки. Если они высказаны бестактно они м вызывать ятрогенные реакции - ятрогении - т е симптомы, вызванные неосторожным словом врача или персонала.
Другим источником знаний о болезни становится общение с другими больными. Обмен информацией, опытом. Этот источник инфо м также содержать ятрогенные компоненты. Если больной общается с пац, у кот не вполне удачно проходит лечение.
|
|
|
Больной обращается к литературе.
По мере того, как расширяется круг знаний больного о болезни, изменяется характер отношений больного к персоналу, врачам, психологам, если они вовлечены в процесс лечения. Изменяются оценки этих лиц потому, что больной накапливает достаточно знаний, нач критически оценивать.
На этом этапе вкб должна стать объектом внимания и коррекции. Коррекцию следует направить на интеллектуальный компонент вкб. Т е по возможности снять все ятрогенные моменты, кот связаны со знанием больного о болезни. Т е необходим контроль за инф, кот получает больной. Просеивание этой инф, чтобы у больного не возникало реакций недоверия и тд.
Т о подбор литературы, компоновка палат, психологич климат отделения. Это все моменты, кот должны находится под контролем психолога, ведущего психологич сопровождение этих больных
3. 3 этап - хронического гемодиализа. Больной адаптируется к жизни в этих ограничивающих условиях. На этом этапе - переструктурирование вкб. На этом этапе остается ведущим интеллектуальный компонент. отношение к персоналу строиться через призму своих отношений.
Как правило отношения поверхностные. Больной не откровенен. Его собственная внутр жизнь наполнена часто страхами, сомнениями.
Вместе с тем на этом этапе нач прослеживаться мотивац компонент вкб. Это выраж в переосмыслении жизни в целом. Становиться понятно, что возвращение к прежней жизни невозможно. Необходим поиск новых смыслов, ценностей. Планы, цели больных на этом этапе становятся более реалистичными. Учитывается ограничивающий фактор болезни.
Коррекц работа м быть направлена но поиск нового смыслового содержания жизни
Т о динамика вкб состоит в изменении удельного веса того или иного компонента.
от того, какова динамика вкб, какой ее компонент становится ведущим, зависит появление вторичных психосоматич обусловленных ощущений.
На фоне депрессии, на фоне когнитивных переоценок м возникнуть психосоматич симптомы по мех соматизации аффекта – тревоги, страха. Симптомы, осложняющ теч осн болезни
Психологич сопровождение - не только облегчение приспособления к лечению, но и профилактика психосоматич осложнений.
Аналогич динамику вкб мы наблюдем при любом хронич текущем соматич заболевании. При онкологич, язвенных поражениях, инфарктах и т д.
Динамика состоит в переструктурировании ведущих компонентов в зависимости от динамики можно перестраивать тактику коррекционной работы.
Еще одна модель, предложенная Ариной и Тхостовым.
Модель опирается на теоретич идеи школы Леонтьева. Осн содержание этой модели вкб.
|
|
|
Вкб - в рамках этого подхода также р как результат познавательной активности самого пациента - нозогнозии. Эта деятельность самопознания по своему характеру, по своей структуре такова же как прочие виды деятельности чел. Подчиняется общепсихологич закономерностям. Итогом является возникновение вкб.
Вкб рассматривается как соматоперцептивный образ, оформленный структурно как феномен сознания. Из работ Леонтьева в структуре сознания выделяются
− чувственная ткань,
− значение,
− личностный смысл
Осн характеристики вкб как сложного психологич феномена по мнению этих авторов следует искать в особенностях каждой из этих составляющих - чувств ткани, значения и личностного смысла.
Через призму такого структурного оформления вкб рассматривается ее динамика
1. Начало. Первый этап становления вкб выражается в возникновении чувственной ткани в структуре вкб. Старые эксперименты в школе Л с инвертированным зрением. Образ мира распадался на элементы, затем перцептивный образ восстанавливался. В случ становления вкб - первый этап - возникновение чувственных элементов. Этап хар тем, что пац испытывает отдельные ощущения, разрозненные ощущения дискомфорта или единичных болей. Ощущения крайне неопределенны, расплывчаты, плохо локализуются самим пац, кратковременны и плохо рефлексируются.
2. Чтобы возник этот соматоперцептивный образ необходим акт категоризации. Т есть когнитивного опосредования этих чувственных проявлений, ощущений, опосредование системой языковых значений. И этот акт называют актом первичного означения чувственной ткани. Вследствие этого, от того какой системой языковых знач владеет человек, насколько дифференцирована, зависит качество этого первич означения. Ассоциация в сторону алекситимии, если не развита система значений, этот процесс не будет совершенным.
Вследствие акта означения рождается соматоперцепт образ
Ощущения меняют свое качество. Из неопред, зыбких становятся конкретными, получают свою телесную локализацию. М быть описана их интенсивность (или не описана при слабой дифферен систем значений), получают модальность, вследствие этого могут быть вербализованы.
Речь идет о интроцепции. Понятно, что путь описания с пом систем языковых значений - аналогия с экстацептивным восприятием. Ощущение жжения, давления, коле, режет. В практике человечества выработан этот путь по аналогии с экстрацепцией.
Этот путь порождения вкб. Путь от появления чувст ткани к становлению соматоперц образа - не единственный
Другой путь возможен. Другой путь - его логика на первом нач этапе иная - от первичного означения к появлению чувственной ткани. В этом случае при этом пути становления вкб акт означения осуществляется другим человеком, напр врачом.
Можно вспомнить Солженицына – «названное одним человеком в другом, в этом другом начинает жить».
Пример. Диспансеризация, или получение справки. Поход к врачу при субъективном состоянии полного здоровья заканчивается называнием неблагополучия, вслед за кот рождается ощущение.
Еще пример от называния другим человеком. Некот время назад со студентами наблюдали группу детей с врожд пороками сердца. Нетяжелыми. Обычно порок сердца корректируется в младенчестве, до 3 лет. Наблюдали детей в возрасте 7 лет. Дети, кот привезли родители. Дети не оперированные. У них нет опыта жизни в полном соматич здоровье. Собственных жалоб у детей не было, жалобы были у матерей. Провели обследование. Были сказаны слова врачами и персоналом, и у детей зафиксированы ощущений – тяжесть, боль. Сказанное порождает ощущение.
Опять выходим на проблему ятрогении - как сказано специалистом. Опыт свидетельствует, у персонала часто нет психологич грамотности, и ятрогенных эпизодов очень много.
Соматоперцептивный образ, возникающий вследствие акта первичного означения - это один из этапов - второй этап.
3. этап - формирование концепции болезни. Вследствие опосредования системы ощущений культурными стереотипами, сложившимися в данном обществе обобщенными представлениями о болезни и лечении, вследствие опосредования социо -культ мифами болезни. Такие социокульт образования существуют. Мифы болезни часто совпадают с истинной боленью, но не всегда. Есть мифы неизлечимых, заразных, неприличных болезней
Это акт вторичного означения. И т о вследствие этого совокупность ощущений, соматоперц образ обретает статус симптомов данной болезни.
Пример в отношении мифов болезни, кот м также иметь ятрогенное влияние.
Несколько лет назад на кафедре было проведено популяц исследование - одна группа больных онкологич больные. И больные прошедшие операцию аорто - коронарного шунтирования. Изучалось представление в популяции об этих больных.
В отношении онкологический - доминирует представление о тотальной неизлечимости. При доминировании этого мифа в популяции игнорируются все позитивные знания. В то же время известны обширные группы больных, кот остаются жить, и ставится вопрос о их адаптации. Напр женщины после резекции молочной железы. Своевременно проведенная операция, наблюдали большую группу женщин в разное время после операции. Наблюдали пац, оперированных в детском возрасте. Это были ампутации из-за онкологии. Их наблюдали в возрасте 20 лет. У них интересная динамика личностного развития.
Некот пораж крови у детей. Вовремя проведенное лечение - тоже в отдаленном катамнезе.
При доминировании мифа тотальной обреченности больных эти факты в популяции как правило игнорируются. Следовательно эти мифы оказывают влияние на вторичное означение.
Были изучены представления о заразности онко заболеваний. Значит часть популяции (проводилось на Московской) разделяет этот миф, не отвечающий реальности, но влияющий на то, как строится внутр картина больных, ориентирующихся на эти мифы.
Есть мифы и относительно лечения. Их очень много. Достаточно обратиться к сми. Чем более тревожна, негативна, неопред общая социокульт сит, тем больше этих мифов, кот м иметь ятрогенное влияние.
Т о качество мифа, качество социокуль стереотипа м б ятрогеным
4. Еще одна стадия в становлении вкб (хочется сказать формирования, но это процесс спонтанный, мы не формируется качества этого феномена). Порождение личностного смысла болезни.
Качество этого личностного смысла зависит от того, какой была преморбидная личность. Какова система ценностей, кот доминировала. Чаще всего
− болезнь - преграда.
− Болезнь - условная выгода.
− Болезнь как наказание (у верующего человека например).
− Болезнь как способ или средство, или ситуация, кот позволяет проявить свою твердость, силу духа. Возможность самоактуализации, продолжающейся в условиях болезни.
Палитра смыслов очень индивидуализирован
4. Проблема ятрогений. Психологические последствия ятрогении.
Ятрогéния (др.-греч. ιατροσ — врач + др.-греч. γενεα — рождаю) — медицинский термин, предложенный в 1925 году немецким психиатром Бумке (Oswald Conrad Edouard Bumke) и означающий изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным словом врача или неправильным пониманием медицинской литературы. Может быть следствием использования врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле. Ятрогения — брак медицинской работы[1].
В медицине рассматривается как ятрогенное заболевание, то есть заболевание «обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного».
Согласно К. И. Платонову, каждый врач, в какой бы области медицины он ни работал, должен помнить, что его слова оказывают большое суггестивное воздействие.
И врач, и больной в понимании заболевания исходят из так называемой «внутренней картины болезни», только у врача она складывается из систематизированных профессиональных знаний о природе болезни, клинической картины, опыта, казуистики, а у пациента исходя из непрофессиональных, порой случайных и несистемных знаний и представлений. Благоприятным фоном для развития ятрогенных заболеваний служат особенности личности больного, в частности его склонность к ипохондрии.
Ятрогенные реакции и состояния могут вызываться и ситуациями, когда пациент лечится несколькими врачами или обращается к нескольким специалистам. В медицине существует по этому поводу древнее изречение: «Один врач — хорошо, два — плохо, три — чудовищно». В известной мере ятрогенное воздействие может оказать безадресное психологическое и санитарное просвещение, а также бесконтрольное и безадресное распространение специальных медицинских знаний и сведений по лечению, реклама лекарственных средств, пропаганда самолечения.
В некоторых литературных источниках вместо «ятрогении» используют несколько иное написание термина — иатрогения. Вариантом ятрогенных заболеваний являются так называемые «болезни третьего курса», когда студент-медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит у себя симптомы несуществующего заболевания.
Проблема ятрогений. Психологические последствия ятрогений. Что такое ятрогения – это заболевая спровоцированная неосторожным словом или действием врача. (Это первоначальное значение термина). В настоящее время используется в более широком значении. Спровоцированные мед персоналом и всех лиц, кот взаимод с пациентом и медицины в целом как социального института. Психологи работающие с пациентами и ставящие задачу диагностики – могут быть тоже носителями ятрогении. Вопрос – а что может быть ятрогенного в действиях поведения, словах психолога, кот взаим с клиентом? Употребление спец терминов, кот незнакомы пациенту, и оно может быть превратно истолковано. Непонятное может быть травматичным. Избыточная инфо, или избыточные обследования. Или непонятные, или зачем так много? Отсутствие инфо. И тогда этот дефицит заполняется вымыслом либо эта инфо черпается из непроверенных, недостоверных источников. Может быть яторогенной. И психологии касается тоже. Ятрогения – следовательно психотравма. Осн последствие ВКБ с угрозой ипохондрической фиксации даже если его сост может быть скорректированно. Ятрогения в широком смысле – многие соц институты, организация может быть ятрогенной. Отсутствие элементарных устройств, сложившиеся стереотипы пренебрежения.
Пример: описан немец психиатром Клюмбисом. Вошел во все руководства по психосоматике.
Больная обращается к кардиологу с жалобами на боли в сердце. Больная исследуется всеми способами и на последней встрече врач кардиолог замечает, что он не находит никакой патологии сердца и говорит «раньше меня вы не умрете» через некоторое время больная читает о его смерти и умирает. Умирает от ятрогении - болезнь от слова врача.
5. Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни.
Если феномен проходит стадию становления, то надо рассказать о факторе становления, тяжести, возраста начала болезни, фактор тяжести болезни, фактор лечения, длительности.и разные модели. С 2 нас знакомили. Разные представления о сущности, структуре.
Внутренняя картина болезни.
Любое заболевание, особенно если приобретает хронич течение, создает особую жизненную ситуацию, не может не вызвать повышенного внимания человека к сит, собственной судьбе. Т о соматич заболевание, приковывая к себе внимание пац снова. Как и на ранних этапах онтогенеза побуждает человека к самопознанию - познанию себя в качестве больного. Т е снова возникает у только что заболевшего человека - проблема овладения собственным телом в его новом качестве. Аналогично овладению своим телом на ранних этапах онтогенеза.
Активность познания себя в кач больного порождает особый психологич феномен, получивший название - субъективная или внутренняя картина болезни
Первые попытки выделения этого феномена были предприняты врачами
Гольдшейдером - кот описал феномен аутопластической картины болезни – то есть картина болезни, созданная самим человеком.
Несколькими годами позже, в середине 30-х терапевт Р А Лурия - отец А Р Лурии - предложил термин внутр картина болезни. Он был ориентирован на работу. Лечение человека как человека.
В литературе параллельно понятию аутопластичекая, внутренняя - используются понятия - сознание болезни, переживание болезни, концепция болезни.
Лурия - называет внутр картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, переживаний, оценок собственной болезни. Он противопоставляет внутр картину болезни объективной картине, кот получает врач.
Т о вкб - отражая внутр представление пац, с одной сторны м характеризовать пац как личность. С др стороны зашумлять объективную картину болезни
Вкб - это образ болезни, как элемент образа Я, образа телесного Я (если говорим о телесной болезни).
|
|
|
