 |
9. Обследование кожных покровов. Периферический и центральный цианоз. Локальные изменения кожи.
|
|
|
|
9. Обследование кожных покровов. Периферический и центральный цианоз. Локальные изменения кожи.
При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и т. д.
Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.
Бледность кожи может быть обусловлена двумя основными причинами:
1) анемиями любого происхождения
2) патологией периферического кровообращения:
а) склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническими кризами, некоторыми заболеваниями почек;
б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.
Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим конституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.
Характерно, что бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых и конъюнктивы, что нехарактерно для случаев конституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.
Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя основными причинами.
|
|
|
1. Расширением периферических сосудов:
а) при лихорадках любого происхождения;
б) при перегревании;
в) после употребления некоторых препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах;
д) при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чувство стыда и т. д. ).
2. Увеличением гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (вторичный эритроцитоз, полицитемия). В этих случаях
гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом).
Следует иметь в виду также склонность к красноватой окраске кожи у лиц гиперстенического конституционального типа.
Цианоз - это синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина.
Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л.
В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза.
1. Центральный цианоз, который развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и нарушением оксигенации крови в легких. Это диффузный («теплый») цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок.
2. Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.
|
|
|
Особую разновидность периферического цианоза довольно часто можно наблюдать у больных с декомпенсированными митральными пороками сердца. Лицо таких больных отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки (Facies mitralis).
3. Ограниченный, местный цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
Желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. У больных с заболеваниями сердца желтушное окрашивание кожи может наблюдаться при пороках трехстворчатого клапана, а также в случаях тяжелой тотальной СН, сопровождающейся длительным застойным увеличением печени и нарушением ее функционального состояния.
Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних поверхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней.
Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2–3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрас
танием верхних слоев дермы). Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторичном сифилисе и других заболеваниях.
Узел (nodus) – резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3–4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки). Врач нередко сталкивается с различными не воспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фи бромой кожи, липомой, ретикулосаркомой.
Волдырь (urtica) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3–4 мм до 10 см и более). Уртикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождающегося значительным расширением капилляров, чрезвычайно характерны для крапивницы, аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.
|
|
|
Пузырек (vesicula) – это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса). В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость. Пузырьки встречаются при herpes zoster, дерматитах, экземе и других заболеваниях.
Пузырь (bulla) – поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3–5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость). Буллезные пузыри на коже встречаются при токсикоаллергических дерматитах, ожогах II–III степени), пузырчатке, стрептококковом импетиго и
Гнойничок (pustula) – это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).
Фурункул (furunculus) – острое гнойнонекротическое воспаление волосяного фолликула), распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование. При вскрытии фурункула отторгается некротический стержень и нередко образуется рубец
Карбункул (carbunculus) – наиболее тяжелая форма гнойнонекротического поражения кожи и подкожной клетчатки, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов. Отмечаются значительная отечность, болезненность и гиперемия кожи над областью карбункула, а при его созревании выделяется густой желтовато зеленоватый гной, часто с примесью крови.
Гидраденит (hidradenitis) – острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей), чаще в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фурункул – это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним. После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.
|
|
|
Эрозия (erosio) – это поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса
Ссадина (excoriatio) – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы ).
Язва (ulkus) – более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей). Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения (при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при стенозирующих поражениях артерий нижних конечностей). Часто глубокие и распространенные изъязвления (пролежни) появляются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, трофическими расстройствами при поражениях головного и спинного мозга.
Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной
Эластичность кожи (тургор). Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того как пальцы врача разжимаются. При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется. Снижение эластичности кожи наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т. д. ). Повышение тургора кожи и увеличение ее напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отечностью кожи (скрытые отеки).
|
|
|
