 |
Эндокринологический диагноз?
|
|
|
|
Превалирование Превалирование Фолликулярная
Телогена/катагена анагена дистрофия
Циклическая П риобретенная
очаговая
Сезонная алопеция
Алопеция
Боков
Анамнез
Во всех случаях болезни кожи необходимо собрать общий медицинский и дерматологический анамнез; однако имеются некоторые моменты, которые особенно важны в случаях симметричной алопеции.
Порода
Породная предрасположенность отмечена ко многим приобретенным эндокринным заболеваниям и, особенно, к фолликулярной дисплазии (таблица 3.2 и 3.3). Фолликулярные дисплазии выявлены у курчавошерстных ретриверов, ирландских спаниелей, португальских собак, сибирских хаски, доберманов пинчеров и других пород (Miller, 1990b; Gross et al., 1992; Miller и Scott, 1995; Scott et al., 1995b). У такс чаще всего наблюдается приобретенная очаговая алопеция (таблица 3.3).
Возраст начала заболевания
Выяснение возраста собаки, в котором началась алопеция, может быть полезным. Например, иногда встречаются врожденные эктодермальные дефекты, вызывающие алопецию с рождения (Foil, 1990; Ihrke et al., 1993). Симметричные невоспалительные алопеции, приобретенные на первом году жизни, предполагают наличие некоторых фолликулярных дистрофий, патологии клеток матрикса/меланоцитов или врожденные заболевания эндокринной системы, такие как врожденный гипотиреоз или гипофизарная карликовость. Наиболее часто встречаемые приобретенные эндокринные заболевания, гипотиреоз и гиперадренокортицизм, обычно наблюдаются у собак среднего возраста или старых собак.
Зуд
Наличие в анамнезе умеренного или тяжелого зуда у собак с симметричной алопецией может указывать на травматическую этиологию или рубцовое (воспалительное) заболевание. Однако у собак изначально с невоспалительными заболеваниями, такими как эндокринопатии, также может наблюдаться зуд, если заболевание осложняется вторичной бактериальной инфекцией, наиболее часто стафилококковой пиодермией. Если распространение и тяжесть поражения пиодермией не коррелирует со степенью алопеции, тогда клиницист должен подозревать, что в основе инфекции кожи лежит атрофическое или дистрофическое заболевание фолликулов. В этих случаях может быть полезной повторная оценка после противомикробной терапии.
|
|
|
Клинические признаки внутренних заболеваний
При эндокринных заболеваниях, таких как гипотиреоз и гиперадренокортицизм, в анамнезе могут отмечаться признаки, указывающие на патологии других систем организма. Например, владельцы собак с гиперадренокортицизмом часто отмечают полиурию, полидипсию и полифагию. При гипотиреозе владельцы могут описать признаки, которые отражают снижение клеточного метаболизма, такие как летаргия и прибавка в весе.
Недавние события, вызвавшие стресс
Телогеновое выпадение волос (телогеновая алопеция), временное нарушение, характеризующееся излишним выпадением волос, которое возникает при синхронном прекращении анагена, обычно сопровождает беременность и лактацию, тяжелые заболевания или сходное стрессовое событие, которое произошло раньше на 1-3 месяца.
Сезонное или циклическое проявление
Сезонное или циклическое проявление невоспалительной симметричной алопеции, за которой следует спонтанное отрастание волос, является типичным признаком сезонной алопеции боков (Miller и Dunstan, 1993; Curtis, 1995), а также возникает в редких случаях фолликулярных дистрофий, таких которые наблюдаются у португальских водяных собак (Miller и Scott; 1995).
Анамнез репродуктивной функции
Самцы собак с эстроген продуцирующими опухолями семенников могут иметь в анамнезе признаки предполагающие феминизацию (привлекательность для самцов собак, гинекомастию, отвисший пенис). У самок собак с гипотиреозом могут быть отмечены анэструс и бесплодие, а затянувшийся эструс отмечен у сук с патологией яичников и гиперэстрогенизом (Davidson и Feldman, 1995).
|
|
|
Применение лекарственных препаратов
Клиницист также должен узнать, не применялись ли до этого препараты; например, длительная терапия глюкокортикоидами может вызывать ятрогенный гиперглюкокортикоидизм, а препараты эстрогена и цитотоксические средства, такие как циклофосфамид также могут влиять на рост волос. Ответ, или отсутствие ответа, на предшествующую терапию также может оказаться полезным; например, отсутствие отрастания волос через 3-5 месяцев дополнительного введения Т4 в соответствующих дозах предполагает, что гипотиреоз маловероятен.
Клинические признаки
При общем физикальном осмотре могут быть выявлены клинические признаки поражения в других системах, которые могут быть связаны с заболеваниями кожи, особенно у собак с гипотиреозом, гиперадренокортицизмом и патологиями репродуктивной системы (Таблица 3.2 и 3.3). Хотя очень важно учитывать, что у некоторых собак с этими заболеваниями клинические признаки могут быть ограничены кожными проявлениями, все же дополнительные физикальные находки могут оказаться очень полезными при составлении списка дифференциальных диагнозов в порядке приоритета, давая возможность проводить дальнейшие исследования в рациональном порядке. Читатель отсылается к другим главам этой книги для полного рассмотрения эндокринных болезней у собак.
Физикальный осмотр кожи должен позволить клиницисту определить является ли алопеция результатом рубцовой или нерубцовой алопеции. При рубцовых алопециях основными поражениями могут быть такие как эритема, папулы, пустулы, фурункулы и корочки. Алопеция без воспаления кожи предполагает либо атрофическое заболевание, фолликулярную дистрофию или патологию клеток матрикса/меланоцитов. Обесцвечивающая алопеция (рис. 3.3) должна обязательно подозреваться, если у собаки отмечается обесцвечивание окраса (например, голубые доберманы), а дисплазия черных волос должна рассматриваться, если алопеция ограничена областями черных (или темных) волос. Эти два заболевания обычно развиваются на первом году жизни (Carlotti, 1990; Miller, 1990).
|
|
|
Собаки с симметричной алопецией должны быть подвергнуты тщательному осмотру на наличие других поражений кожи. Комедоны (черные угри), которые представляют собой расширенные волосяные фолликулы, заполненные кератином и сальным веществом, часто развиваются при эндокринных заболеваниях, но могут также наблюдаться при демодекозе и первичных дефектах кератинизации, затрагивающих верхние части волосяных фолликулов. Истончение кожи с выступающими подкожными сосудами возникает при гиперадренокортицизме, тогда как у собак с гипотиреозом может наблюдаться утолщение кожи, обусловленное повышенным отложением кожного муцина (микседема). При гиперадренокортицизме отложение кальциевых солей вдоль волокон коллагена кожи может приводить к кальцинозу кожи; поражения состоят из белых или желтых папул, узлов и твердых и крошащихся бляшек.
Сильная гиперпигментация областей алопеции наиболее часто наблюдается у собак с сезонной алопецией боков и дисбалансом половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками или дерматозом чувствительным к гомону роста (ГР) (таблица 3.3). Это неполно описанное нарушение преимущественно наблюдается у собак с “плюшевой” шерстью, таких как померанский шпиц, карликовый пудель, чау-чау, кеесхунд и самоедская лайка. Алопеция часто впервые наблюдается в 1 - 3 летнем возрасте. Поражаются как кобели, так и суки, стерилизованные и нестерилизованные животные. Симметричная алопеция поражает бока, заднюю поверхность бедер, область промежности или шеи, а также могут наблюдаться изменения в окрасе шерсти и ее структуры (см. рис. 3.4). Отрастание волос часто наблюдается в области травмы, таких как область биопсии кожи.
Осветление цвета шерсти (лейкотрихия) не редко встречается у собак с гиперадренокортицизмом. Изменения в цвете и качестве волоса также наблюдаются при многих фолликулярных дисплазиях (Grosset al., 1992). Наличие миниатюрных волос (“первородный пушок”) является основным признаком приобретенной очаговой алопеции (таблица 3.3), редкого заболевания обычно наблюдаемого у такс, у которых оно проявляется симметричной невоспалительной формы алопецией ушной раковины и/или живота (Scott et al., 1995b).
|
|
|
Таблица 3.2 Атрофические заболевания волосяных фолликулов собак, ассоциированные с эндокринопатиями, проявляющимися симметричной алопецией. Информация предназначена только как руководство, так как в некоторых случаях признаки могут отсутствовать.
| Заболевание | Патология | Породная предрасположенность | Возраст начала заболевания | Клинические признаки (помимо кожных) | Характерные Дерматолого- гические признаки |
| Гипотиреоз | Лимфоцитарный тиреоидит или идиопатическая атрофия | Различные, собаки больших пород | 6-10 лет | Летаргия/непереносимость физических нагрузок, набор веса, брадикардия, жировые отложения в роговице | Холодная, отекшая, утолщенная кожа (редко) |
| Гиперадренокортицизм (спонтанный) | Неоплазия гипофиза или надпочечников | Различные породы, боксеры, пудели, таксы, терьеры | 6-12 лет | Увеличение области живота, гепатомегалия, гипотрофия мышц, атрофия семенников | Кальциноз кожи, тонкая кожа, выступающие поверхностные сосуды |
| Дисбаланс половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками/ ”дерматоз, чувствительный к гормону роста” | Патологический адренокортикальный стероидогенез вследствие дефицита ферментов надпочечников? | Померанский шпиц, кеесхунд, пудель, чау-чау | 1-3 года | Отсутствуют | Отраснтание волос вновь в местах биопсии или других травм кожи |
| Опухоль из клеток Сертоли (самцы) | Гормонально-активная опухоль семенников | Не отмечена | Взрослые | Семенниковая масса, не опустившиеся семенники, увеличение простаты, привлекательность для кобелей, гинекомастия, опустившийся препуций | Отсутствуют |
| Гиперэстрогенизм (самки) | “Кисты” яичников или гормонально-активные неоплазии | Не отмечена | Взрослые | Увеличенные соски и вульва, нерегулярный или затянувшийся эструс, или имевшая до этого место терапия эстрогеном? | Отсутствуют |
Таблица 3.3 Атрофические заболевания волосяных фолликулов неизвестной или негормональной этиологии, проявляющаяся симметричной алопецией. Информация предназначена только как руководство, так как в некоторых случаях признаки могут отсутствовать.
| Заболевание | Патология | Породная предрасположенность | Возраст начала заболевания | Клинические признаки (помимо кожных) | Основные диагностические признаки |
| Телогеновое выпадение волос | Синхронное прекращение анагена, за которым следует линька и отрастание новых волос | Отсутствует | Различный | Часто никаких. Предшествующее системное заболевание или физиологический стресс | Быстрое спонтанное выздоровление, стрессовое событие за 1-3 месяца до этого. |
| Сезонная алопеция боков | Не известна. Связана с фотопериодом Опосредуется шишковидной железой – мелатонин? | Боксеры, доберманы, эрдельтерьеры, шнауцеры | 1-12 лет (обычно между 2 и 6 годами) | Отсутствуют | Циклическое или сезонное проявление, исключить другие заболевания |
| Дерматоз чувствительный к эстрогену | Не известна | Не отмечена | Взрослые | Инфантильная вульва? Недержание мочи? | Исключить другие болезни, ответ на терапию (уход) |
| Дерматоз, чувствительный к тестостерону | Не известна | Не отмечена | Взрослые | Отсутствуют | Исключить другие болезни, ответ на терапию (уход) |
| Приобретенная очаговая алопеция (очаговое облысение) | Не известна | Таксы, манчестерский терьер, бостон терьер, уиппет | 6-12 месяцев | Отсутствуют | Гистопатология: минитиатюризация волосяных фолликулов |
|
|
|
Рис. 3.3 Диффузный гипотрихоз в области туловища у добермана с обесцвечивающей алопецией.
Рис. 3.4 Билатеральная симметричная алопеция с интенсивной гиперпигментацией в области задней поверхности бедер у чау-чау в возрасте 3 лет с дерматозом, чувствительным к гормону роста.
Таблица 3.4 Результаты лабораторных исследований у собак с симметричной алопецией, при эндокринопатиях. Информация предназначена только как руководство, так как в некоторых случаях признаки могут отсутствовать.
АКТГ – адренокортикотропный гормон, АлАТ – аланинаминотрансфераза, ЩФ_ щелочная фосфатаза, УД- удельный вес, ТЛ- тиролиберин, ТТГ – тиреотропный гормон, ИМВП – инфекция мочевыводящих путей
| Заболевание | Гематологческий анализ | Биохимический анализ | Анализ мочи | Исследование гормонов |
| Гипотиреоз | Нормоцитарная нормохромная, арегенеративная анемия | Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, Повышение АлАТ (слабое) Повышение ЩФ (слабое) | Нормальный | Низкая концентрация тироксина в сыворотке пре- и после-ТТ или ТЛ стимуляции и высокая концентрация ТТ |
| Гиперадренокортицизм | Сегментоядерная нейтрофилия, эозинофилия, лимфопения | Повышены уровни ЩФ (часто очень сильно), повышено АлАТ, повышен холестерин, повышена глюкоза | УВ < 1,015, ИМВП | Неадекватная супрессия уровней кортизола после низких доз дексаметазона. Чрезвычайно повышены уровни кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ |
| Гиперэстрогенизм | Арегенеративная анемия, тромбоцитопения, миелоидная гиперплазия или гипоплазия | Нормальный | Нормальный | Повышен базальный уровень эстрадиола |
| Дисбаланс половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками – “Дерматоз, чувствительный к гормону роста” | Нормальный | Нормальный | Нормальный | Высокая концентрация прогестерона, вырабатываемого надпочечниками (андрогенов) в ответ на стимуляцию АКТГ |
Лабораторные исследования
В большинстве случаев симметричной алопеции для постановки точного диагноза требуется проведение лабораторных исследований.
Соскобы кожи и трихограмма
Микроскопическое исследование соскобов кожи на демодекоз вероятно показано при всех случаях алопеции у собак. У собак с невоспалительной симметричной алопецией микроскопическое исследование выдернутых волос (трихограмма) и образцов биопсии кожи может иметь большую диагностическую ценность. Дистрофические заболевания и нарушения меланоцитов часто характеризуются продукцией волос со структурными патологиями, которые могут быть выявлены при микроскопии. Например, большие массы меланина с искажением и переломом стержня волоса могут наблюдаться при обесцвечивающей алопеции и фолликулярной дисплазии черных волос (Miller, 1990a; Hargis et al., 1991). В качестве варианта наличие большого количества легко выдергиваемых волос с волосяными колбами предполагает остановку цикла роста волос в фазе телогена, что наблюдается при эндокринных заболеваниях.
Биопсия кожи
Биопсия кожи требуется для диагностики фолликулярных дистрофий и патологии клеток матрикса/меланоцитов. Биопсия также показана в случаях, при которых точный диагноз не может быть поставлен другими способами. В качестве основного правила, многочисленные образцы биоптатов должны быть получены с мест с наибольшей алопецией (Gross et al., 1992); образцы с пограничной зоны могут давать сомнительные результаты, так как в них могут присутствовать растущие волосы. Однако при очаговой алопеции, ассоциированной с инфильтрацией лимфоцитарными клетками, которые скапливаются вокруг матрикса волоса и кожных сосочков, основные гистопатологические признаки могут наблюдаться только в образцах, полученных с периферии поражения. Несколько атрофических заболеваний могут быть точно диагностированы только с помощью гистопатологического исследования кожи; при других обычно требуются данные клинических или лабораторных исследований. У редких особей могут присутствовать признаки, предполагающие одну определенную форму эндокринного заболевания, и находки могут позволить исключить заболевания, маскирующиеся под эндокринные. Гистопатологические изменения при заболеваниях волосяных фолликулов могут быть малозаметными, и может быть предпочтительней предоставить образцы биопсии ветеринарному патологу, специализирующемуся на заболеваниях кожи. Читатель отсылается к учебникам по дерматологии для более детального рассмотрения этого вопроса (Gross et al., 1992; Yager и Wilcock, 1994).
Биохимическое исследование
У собак с подозрением на эндокринные заболевания должны быть взяты пробы крови для гематологического и биохимического исследования и пробы мочи для проведения стандартных анализов. Биохимический анализ должен включать исследование общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, кальция, фосфатов, мочевины, креатинина, холестерина и глюкозы. Анализ мочи должен включать исследование по биохимической полоске, исследование осадка, измерение удельного веса и возможно бактериальное культивирование. Лабораторные находки могут подтвердить диагноз определенного эндокринного заболевания, после чего по показаниям могут быть проведены специальные гормональные исследования (Таблица 3.4).
Исследование гормонов
Специальные исследования многих важных гормонов доступны в коммерческих лабораториях. В целом, динамические пробы на эндокринную функцию более предпочтительны, так как концентрация основных гормонов имеет широкий диапазон колебаний в ответ как на физиологические, так и патологические факторы (Scott et al., 1995a).
Проведение проб, разработанных для оценки функциональной активности щитовидной железы и гипофиза/надпочечников, обязательно у собак с клиническими признаками и результатами лабораторных исследований, предполагающими гипотиреоз и гиперадренокортицизм; эти пробы описаны в главах 10 и 14. Функциональная активность щитовидной железы и гипофиза/надпочечников должна также постоянно оцениваться у собак, которые имеют атрофические фолликулярные заболевания без других анамнестических, клинических и лабораторных признаков эндокринных болезней, так как наиболее типичные признаки гипотиреоза и гиперадренокортицизма возникают не во всех случаях. У некоторых собак с гиперэстрогенизмом повышается базальная концентрация эстрадиола.
Был описан протокол оценки гормонов надпочечников до и после стимуляции адренокортикотропным гомоном (АКТГ) для собак с подозрением на наличие дисбаланса половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками, после того как гипотиреоз и гиперадренокортицизм исключены специальными исследованиями (Schmeitzel et al., 1995). Однако патогенез этого заболевания, или группы заболеваний, не ясен. Некоторые собаки вновь обрастают шерстью после кастрации или дополнительного введения метилтестостерона. Другие отвечают на дополнительное введение гормон роста, но в одном исследовании с померанскими шпицами, динамическая проба функции гормона роста показала отсутствие разницы в концентрации в крови как в группе здоровых, так и пораженных животных (Schmeitzel и Lothrop, 1990). Авторы предполагают, что патология синтеза стероидов надпочечниками связана с частичным дефицитом фермента, 21-гидроксилазы, что может объяснить повышенную концентрацию прогестерона и андрогена, которая наблюдается до и/или после стимуляции АКТГ у этих собак. Более того, Dunstan (1995) предположил, что это клиническое проявление может отражать локализованную патологию в метаболизме волосяных фолликулов, а не системный дефект, при котором ряд различных препаратов или поражений может стимулировать волосяные фолликулы восстановить свой нормальный цикл роста. Это, очевидно, остается областью, которая требует дальнейшего изучения. Нормальные показатели 17-гидроксипрогестерона до и после стимуляции АКТГ установлены лабораториями, расположенными в Объединенном Королевстве. В США может быть исследован более широкий спектр гормонов, но это очень дорого.
Лечение
Специфическое лечение доступно для большинства эндокринопатий, но не применимо у собак с фолликулярными дистрофиями или патологиями клеток матрикса/меланоцитов. В целом лечение собак с симметричной алопецией дополнительным введением гормонов без определенных показаний, базирующихся на лабораторных исследованиях, не рекомендуется. Лечение гипотиреоза и гиперадренокортицизма описано в главе 14 и 10.
Собаки с дисбалансом половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками, могут отвечать на кастрацию, введение метилтестостерона, митотана (лизодрена) или гормона роста (Schmeitzel et al., 1995). Кастрация интактных кобелей может быть первым лечением выбора. Кастрированным самцам можно назначить дополнительное введение метилпреднизолона в дозе 1 мг/кг через день (максимальная доза 30 мг) 3 месяца. Затем следует поддерживающая терапия каждую неделю. Однако потенциальными побочными эффектами могут быть изменения поведения, жирная себорея и заболевания печени (Schmeitzel et al., 1995). Митотан часто эффективен при лечении дисбаланса половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками; первоначальная доза 15-25 мг/кг в день 5 дней. Затем следует поддерживающая доза 15-25 мг/кг каждые 7-14 дней (Schmeitzel и Parker, 1993; Schmeitzel et al., 1995). За этими собаками необходимо тщательно наблюдать на наличие признаков гипокортизолемии, гиперкалиемии и гипонатриемии, особенно во время начальных этапов терапии. Отрастание волос часто наблюдается в течение 4-12 недель. Хотя некоторые собаки отвечают удовлетворительным ростом волоса на дополнительное введение гормона роста, этот гормон потенциально диабетогенный и дорогой.
Ответ на пробную терапию необходим, чтобы поставить диагноз на дерматоз чувствительный как к эстрогену, так и тестостерону. Дополнительное введение этих гормонов потенциально опасно, и они должны использоваться только в случаях, в которых более часто встречаемые эндокринные заболевания точно исключены. Некоторые владельцы предпочитают, чтобы у собаки оставалась алопеция, после того как клиницист объяснит возможные побочные эффекты дополнительного введения этих гормонов. Собаки с неоплазией гонад без признаков метастазов должны быть стерилизованы. На сегодня отсутствует терапия сезонной алопеции в области туловища; однако в неопубликованном исследовании Paradis (1995) отмечено, что следующий ожидаемый эпизод алопеции был предотвращен дополнительным введением мелатонина у всех девяти подвергнутых лечению собак. Дополнительное введение гормонов щитовидной железы, половых гормонов и гормона роста не рационально при сезонной алопеции в области туловища (Curtis et al., 1996).
Лечение собак с фолликулярными дистрофиями и патологиями клеток матрикса/меланоцитов только паллиативное. Любая вторичная пиодермия должна лечиться антибиотиками, эффективными против Staphylococcus intermedius, такими как линкомицин или цефалексин. Местная терапии с помощью шампуней может помочь собакам с поражениями, характеризующимися образованием чешуек, и как дополнительная терапия при поверхностной пиодермии.
Заключение
Эндокринопатии, особенно гипотиреоз, гиперадренокортицизм и дисбаланс половых гормонов часто проявляются невоспалительной симметричной алопецией. Однако другие атрофические и дистрофические заболевания волосяных фолликулов могут маскироваться под гормональные нарушения. Для того чтобы в этих случаях поставить диагноз, необходим тщательный анализ анамнестических и клинических данных, при дополнительных лабораторных исследованиях. Прогноз отрастания волоса при симметричной алопеции, вызванной эндокринными заболеваниями, часто удовлетворительный при специальной терапии, тогда как у собак с фолликулярными дистрофиями или патологиями клеток матрикса/меланоцитов можно ожидать постоянную алопецию. Терапевтические опыты с применением гормональной терапии показаны, если только случай не изучен полностью.
Литература
Глава четвертая
Неконтролируемые больные диабетом животные
Питер А. Грейем
Введение
Большинство больных диабетом собак и кошек могут быть стабилизированы и вылечены без особых трудностей, но иногда встречаются индивидуумы, или фазы в индивидуальной терапии, которые можно описать как “трудно управляемые” или “неконтролируемые”. Момент, когда больные диабетом животные описываются как неконтролируемые, может зависеть от ожиданий обслуживающих ветеринарных врачей. Ожидание, что контроль диабета предполагает поддержание уровня глюкозы в крови в пределах 5-10 ммоль/л в течение 24 часов при однократном введении инсулина в день, нереально. Если выбрана более приемлемая цель контроля клинических признаков, будет достигнуто более успешное лечение. Строгий контроль концентрации глюкозы в крови необходим при лечении диабета у человека, если хотят исключить длительные осложнения диабета. У собак и кошек с диабетом такой частый контроль концентрации глюкозы в крови не является необходимым.
До того как определить, как исследовать и лечить неконтролируемых больных диабетом животных, необходимо выявить природу проблемы. При неконтролируемом диабете имеется два возможных проявления. Либо у животного наблюдается сильное колебание потребности в инсулине (периоды гипогликемии перемежаются периодами полиурии и полидипсии), либо имеется стойкая, необычно высокая, потребность в инсулине, часто определяемая как > 2ИЕ/кг/инъекцию. Можно ожидать, что у большинства собак уровень глюкозы стабилизуется при дозе инсулина в пределах 1,0 МЕ/кг или меньше при двухразовом введении и 1,0-1,5 МЕ/кг при введении один раз в день. Схема лечения кошек сходна.
Имеется четыре возможных причины колебания или высокой потребности в инсулине у неконтролируемых больных диабетом животных:
· Инсулин: Истек срок годности, препарат нагревали, замораживали, сильно встряхивали, вызывает аллергию у реципиента, из-за вида происхождения, ограниченная продолжительность действия или плохая абсорбция.
· Введение: Техника инъекции, неправильное использование шприцов, неподходящий тип шприцов (должны быть шприцы на 40 или 100 МЕ/мл) и место введения.
· Лечение: Доза и частота введения инсулина, постоянство и правильность физической нагрузки и режима кормления, ошибочное введение многих доз в домашних условиях, когда более чем одним человек, ответственен за введение препарата, правильность стратегии мониторинга (время дня, глюкоза в крови или моче), влияние стресса содержание на глюкозы в крови, размер возрастания/убывания дозы, когда требуются изменения, и одновременное использование диабетогенных препаратов (глюкокортикоидов, прогестеронов).
· Внутренние причины: Стресс, метэструс, гиперадренокортицизм, гипотиреоз, спонтанная ремиссия/фаза “медового месяца”, азотемия, сепсис, ожирение, панкреатит, акромегалия, цирроз, глюкагонома, феохромоцитома, не эндокринная неоплазия и гипертриглицеридемия.
Инсулин
Инсулин – это пептидный гормон, который может повреждаться или денатурироваться под воздействием тепла или холода или при интенсивном или сильном встряхивании. При длительном хранении флаконы с инсулином должны храниться на холоде, но необходимо проявлять осторожность, чтобы не хранить флакон в месте, где он может быть заморожен. Хранение открытого флакона при комнатной температуре допустимо, если инсулин используют в течение 4-6 недель после вскрытия, и он не будет подвергнут перепадам температуры. Инъекции инсулина, хранящегося при комнатной температуре, могут переноситься животными лучше, чем инъекции холодного инсулина. Инсулиновые мешочки с замороженными гелевыми пакетами или без них, могут быть использованы, чтобы сохранять инсулин в прохладе во время путешествия. Если препараты инсулина разводят, чтобы сделать возможным более точное дозирование у кошек и маленьких собак, допустимо использовать специальный растворитель для инсулина, воду для инъекций или солевой раствор, но разбавленный препарат должен использоваться в этот же день, так как он может разрушаться при хранении.
Препараты инсулина бывают свиного, бычьего или рекомбинированного человеческого типа, и между видами встречаются вариации в строении инсулина (Smith, 1966; Hallden et al., 1986). Свиной инсулин имеет сходство в строении с инсулином собак, человеческий инсулин отличается от собачьего одной аминокислотой, а бычий двумя. По сравнению с инсулином кошек, бычий инсулин отличается на одну аминокислоту, свиной на три, а человеческий на четыре. Поэтому свиной инсулин является менее антигенным для собак, а для кошек – бычий. Однако антигенность не обязательно является недостатком. Умеренный титр анти-инсулиновых антител помогает увеличить продолжительность действия инсулина, что является терапевтически полезным свойством во многих случаях. В редких случаях, когда образуется высокий титр анти-инсулиновых антител, потребности в инсулине становятся стойко высокими и может быть долгий выход из гипогликемии, так как инсулин длительно высвобождается из комплексов инсулин-антитело (Bolli et al., 1984). Если подозревается выработка значительного количества анти-инсулиновых антител, то смена на доступный менее антигенный инсулин должна уменьшить потребности в инсулине в течение нескольких недель. Так как это редкая причина резистентности к инсулину, и из-за прерывания, вызванного сменой препарата, такой курс должен быть предпринят только после исследования более часто встречаемых проблем. Возможно, удастся найти медицинскую лабораторию, в которой могут быть измерены уровни антител к различным видам инсулина. Однако это, по-видимому, становиться менее достижимо, так как увеличивается использование препаратов рекомбинированного человеческого инсулина при лечении сахарного диабета у человека.
Препараты инсулина с неподходяще короткой продолжительностью действия могут быть ассоциированы с гипергликемией и с возвращением клинических признаков в поздний период между введениями препарата; в зависимости от установленного дозированного режима, это может вызывать развитие гипергликемии, обусловленной инсулином (феномен Самоги), усугубляя клиническую картину (см. главу 12). Короткая продолжительность действия инсулина может проявляться как постоянная высокая потребность в инсулине, а индуцирование затянувшегося феномена Сомоги может вызывать признаки сильного колебания потребности в инсулине, с днями когда вслед за гипогликемией следует несколько дней видимого повышения потребности в инсулине, когда концентрация его антагонистов все еще высокая (Feldman и Nelson; 1996). Построение 12-24 часовой кривой глюкозы крови поможет определить короткую продолжительность действия инсулина и гипергликемию, развившуюся под влиянием инсулина. Но, чтобы определить феномен Самоги, необходимо построить кривую глюкозы крови до и через определенное количество дней после 25-30 % уменьшения дозы инсулина, или отследить клинические признаки или потребление воды через такой же промежуток времени.
У некоторых животных препараты инсулина пролонгированного действия, протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) и ультраленте (кристаллинкцинковая суспензия), могут недостаточно всасываться при подкожном введении, создавая ощущение повышенной потребности в инсулине (Broussard и Peterson, 1994). Серийное измерение концентрации инсулина в сыворотке после инъекций может помочь в фиксировании этого феномена, но анализы на инсулин дорогие, а терапевтические концентрации инсулина для собак и кошек точно не определены. Обычно намного проще сменить препарат на инсулин средней продолжительности действия, такой как ленте, если необходимо вводить его два раза в день, и следить за эффектом.
Назначение инсулина
Вначале при любом обследовании трудноподдающихся лечению больных диабетом животных необходима уверенность, что успешно вводятся соответствующие дозы инсулина. Если обучение клиента адекватное в начале терапии и применяются соответствующие шприцы, тогда проблемы, обусловленные введением инсулина должны встречаться редко. Путаницу с международными единицами (МЕ), миллилитрами (мл) и делениями миллилитра можно избежать, если постоянно использовать один тип шприцов. Тип шприца (40 или 100 МЕ/мл) должен подбираться соответственно с препаратом инсулина. Если имеются какие-либо сомнения относительно техники введения, владельца следует попросить продемонстрировать схему проведения инъекций в присутствии ветеринарного специалиста или медсестры, используя, если необходимо, стерильный раствор.
Препарат, инъецируемый в области больших, недостаточно кровоснабжаемых подкожных жировых отложений может труднее всасываться, чем при инъекции в места с меньшим содержания жира или места, где имеется повышенное мышечное движение, например, в области грудной стенки.
Лечение
Как диета, так и физические нагрузки могут оказывать сильное влияние на содержание глюкозы в крови у больных диабетом животных. Постоянный перекорм или кормление кормами с высоким содержанием растворимых углеводов (полусухие корма) могут вызывать постоянно высокие потребности в инсулине. Отсутствие кормления рационом постоянным по объему, составу и разное время кормления могут вызывать колебания потребности в инсулине. Также, сильные изменения в уровне физической нагрузки могут приводить к колебаниям в потребности в инсулине. Например, визиты других членов семьи часто приводят к повышению уровня физических нагрузок, из-за игр или семейных прогулок. Влияние физических нагрузок менее важно при лечении больных диабетом кошек.
Семейные ветеринарные врачи, лечившие больных диабетом собак маленьких пород, впервые столкнувшись с больным диабетом ротвейлером, могут посчитать, что доза инсулина в 50 МЕ один раз в день, требующаяся для контроля состояния, очень большая, хотя она составляет приблизительно 1.0 МЕ/кг. Также время или метод мониторинга диабета может приводить к неадекватному диагнозу. Например, уровень глюкозы в крови, как правило, повышается выше 10 ммоль/л 24 часа после инъекции собакам инсулина со средней продолжительностью действия один раз в день, но это не обязательно означает, что накануне они недостаточно контролировались. Что еще хуже, это непонимание может приводить к более серьезным проблемам, таким как гипогликемии и гипергликемии, обусловленным введением инсулина, если повысить дозы. Высокое повышение дозы инсулина (> 20 %) повышает вероятность возникновения гипергликемии, обусловленной введением инсулина, и, особенно в сочетании с соответственно большим снижением дозы, может вызывать большую путаницу, когда ретроспективно просматриваются записи, чтобы определить причину высокой вариабельной потребности в препарате.
В период стабилизации диабета может потребоваться несколько дней, чтобы установить постоянный ответ на новую дозу инсулина. Стратегия ежедневного подбора дозы обладает преимуществом более короткого времени стабилизации (особенно важно, если животное госпитализировано) и раннего распознавания нечувствительности к инсулину. Однако время задержки ответа означает, что период стабилизации займет 3-4-дневный период ежедневного наблюдения за стойким ответом глюкозы на “финальную” дозу до того как животное будет считаться стабильным. Назначение больших дневных доз (> 20 %) и/или отсутствие наблюдения за стойким ответом до окончания стратегии стабилизации может вызывать тяжелые пр
|
|
|
