 |
Жалобы по кроветворной. 70. Исследование кроветворной системы: расспрос, осмотр, пальпация.. 71. Пальпация лимфатический узлов, селезенки. Перкуссия селезенки. Спленомегалия. Гиперспленизм.
|
|
|
|
Жалобы по кроветворной
70. Исследование кроветворной системы: расспрос, осмотр, пальпация.
Расспрос:
Жалобы общего характера: слабость, утомляемость, снижение аппетита, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровавую рвоту и кровянистый стул, маточные кровотечения, появление на коже различных по размеру кровоизлияний. В ряде случаев больные жалуются на кожный зуд, обильную потливость и повышение температуры. Своеобразной жалобой может быть чувство жжения в кончике языка. Иногда отмечается извращение вкуса - у больного появляется потребность есть мел, глину, уголь.
· Необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе.
· О наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия.
· Необходимо также учитывать, что длительный прием некоторых лекарств, например, пирамидон, сульфаниламидные препараты, метилтиоурацил, может привести к угнетению функции костного мозга и к снижению в крови количества белых и красных кровяных клеток.
· Рекомендуется обратить внимание на характер питания больного (недостаток в пище белков и витаминов). Важным является собирание профессионального анамнеза.
Осмотр:
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое в терминальных стадиях многих заболеваний системы крови.
2. при анемиях: Бледность кожи и видимых СО, желтушность при гемолитических анемиях.
3. Снижение трофики кожных покровов: шелушение, сухость кожи. Ломкие, секущиеся волосы (железодефицитная анемия).
|
|
|
4. Кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы на коже и слизистых оболочках.
5. Осмотр полости рта:
- Ярко-красный, утолщенный или лакированный язык как проявления глоссита Хантера при В 12-дефицитной анемии
- воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов (железодефицитная анемия).
- язвенная ангина, стоматит (острые лейкозы)
6. Регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже – в др. местах, обусловленные значительным увеличением соответствующих лимфоузлов.
7. Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличении селезенки.
8. Выбухание в правом подреберье при значительном увеличении печени.
Пальпация
1. Костная система: надавливание на плоские кости или эпифизы трубчатых костей (а также постукивания по ним) при значительной гиперплазии костного мозга оказывается болезненным.
2. Лимфоузлы увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей, не нагнаиваются, не образуют свищей.
При лимфолейкозе они эластически тестоватой консистенции,
при лимфогрануломатозе и, особенно при лимфосаркоме – плотные, спаяны между собой и образуют конгломераты, иногда достигающие 15 – 20 см. в диаметре.
71. Пальпация лимфатический узлов, селезенки. Перкуссия селезенки. Спленомегалия. Гиперспленизм.
Пальпация лимфатических узлов.
Периферические. Критерии оценки:
1. Количество – единичные (до 3 в одной группе) – норма, множественные (более 3 в группе).
2. Размеры – оцениваются двумя размерами (продолжительным и поперечным). При наличии множественных л/у указать размеры мелких и крупных.
3. Консистенцию –эластичные (норма), плотные.
4. Подвижность при пальпации-подвижные(норма).
5. Спаянность между собой- не спаянные(норма).
6. Болезненность – безболезненные(норма).
|
|
|
7. Температура и внешний вид в месте пальпируемых узлов.
Группы периферических лимфатических узлов: затылочные, околоушные, задне-шейные, передне-шейные (тонзиллярные), подчелюстные, подбородочные, надключичные (подключичные), подмышечные, торакальные, локтевые (кубитальные), паховые, подколенные.
Общие правила пальпации л/у:
· Пальпация проводится мягкими скользящими кругообразными движениями фаланг 2-3 пальцев (иногда 1го пальца) обеих рук (симметричные, расположенные с двух сторон группы узлов) или одной руки (подбородочные узлы, узлы одной стороны).
· При пальпации лимфатические узлы прижимаются к костной или мышечной ткани.
· Порядок пальпации л/у сверху вниз.
Затылочные узлы: -располагаются в области затылочной кости, в пространстве между условно проведенными через верхний и нижний края ушных раковин. Единичные, размером до 3мм.
Околоушные узлы: -за ушными раковинами (на сосцевидных отростках) и впереди козелка уха.
Задне-ушные узлы: -располагаются между задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и трапецевидной мышцей. В норме пальпируются единичные средних размеров (4-6 мм) или множественные мелкие (2-3мм).
Передне-ушные: -располагаются вдоль переднего края грудинно-ключичной мышцы. В норме пальпируются единичные средних размеров ( 4-6мм) или множественные мелкие (2-3мм).
Тонзиллярные узлы: -располагаются под углом нижней челюсти, доступны пальпации при слегка наклоненной вперед голове. В норме единичные, до 6-8мм.
Подчелюстные узлы: -Расположены под костными ветвями нижней челюсти. Голова ребенка слегка наклонена вперед, полусогнутые пальцы рук подводятся под нижний край ветви нижней челюсти, где л/у прижимаются к костной ткани, или легким движением (безболезненно) перемещаются к краю челюсти и выводятся за ее пределы. В норме – единичные, до 5-7мм.
Подбородочные-расположены в подбородочном углу. Мелкие единичные (до 2мм), обычно не пальпируются. Голова ребенка слегка опущена. Пальпируют скользящими движениями согнутых пальцев сзади наперед, сверху вниз с прижатием узлов к костной ткани.
Надключичные узлы: -расположены в надключичных ямках. В норме не пальпируются.
Подключичные: - расположены в подключичных ямках по ходу первого ребра. В норме не пальпируются.
|
|
|
Подмышечные: -расположены в подмышечных впадинах. Пациент слегка поднимает руки, затем врач после осмотра кожи вводит вытянутые расслабленные пальцы рук глубоко в подмышечные впадины при свободно опущенных руках. Скользящими движениями сверху вниз узлы прижимаются к грудной клетке. Пальпируются единичные мелки (2-3мм) л/у.
Торакальные узлы: -расположены на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме не пальпируются.
Локальные узлы-располагаются во внутреннем и наружном желобках двуглавой мышцы вблизи локтевой ямки. Пальпируются подушечками концевых фаланг при согнутой в локтевом суставе руке ребенка. В норме не пальпируются.
Подколенные узлы: -Расположены в подколенной ямке. При пальпации для уменьшения напряжения мышц необходимо согнут ногу в коленном и тазобедренном суставе, поставив ее на край стула, или проводить исследование с сидячем положении. В норме не пальпируются.
Паховые узлы-расположены по ходу пупартовой связки. Пальпация проводится в положении стоя или лежа при вытянутых ногах путем поверхностного поглаживания паховых областей подушечками 2-4пальцев. В норме пальпируются множественные мелкие л/у.
Висцеральные л/у:
· Внутригрудные лимфатические узлы (оцениваются при проверке перкуторных симптомов).
· Мезентериальные л/у (определяются методом пальпации). Расположены в области прикрепления корня брыжейки тонкой кишки. Пальпация проводится в зонах Штернберга: левом верхнем и правом нижнем квандрантах живота. Пальцы правой руки постепенно вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области указанных квадрантов по направлению к позвоночному столбу с последующим скольжением пальцев вдоль него сверху вниз. В норме не пальпируются.
Пальпация селезенки:
1. Пациент лежит на спине, левая нога согнута а тазобедренном и коленном суставе. Левую руку врач кладет в области 8-10 ребер и фиксирует реберную дугу при вдохе. Правой рукой, направляя слегка согнутые пальцы под прямым углом к левому подреберью, проводит пальпацию скользящими движениями снизу (начиная примерно на 3 см ниже реберной дуги) вверх, изнутри кнаружи в поисках нижнего полюса.
|
|
|
2. Максимальное расслабление мышц брюшного пресса достигается при положении пациента лежа на правом боку с вытянутой правой ногой и согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой. В таком положении селезенка смещается кпереди и чаще становится доступной пальпации при незначительном увеличении.
· В норме селезенка не пальпируется, т. к. ее край расположен на 3-4 см выше реберной дуги.
· Иногда может пальпироваться у детей-астеников. При пальпируемой селезенке в норме:
- нижний полюсь округлен,
- консистенция мягко-эластичная,
-поверхность гладкая,
- безболезненная.
Перкуссия селезенки.:
1. Вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается поперечный размер. По горизонтально расположенному пальцу-плессиметру проводится тихая перкуссия с 5 ребра сверху вниз от ясного легочного звука до притупления ( точка ставится над плессиметром) – в норме верхний край находится на 9 ребре. Затем от уровня талии вверх выполняется аналогичная перкуссия от коробочного звука до притупления (точка ставится под плессиметром) – в норме на 11 ребре. Расстояние между двумя точками – поперечный размер ( в норме 3-4см).
2. Продольный размер (длинник) селезенки определяется по 10 ребру. Палец-плессиметр, расположенный перпендикулярно ребру, передвигается в латеральном направлении от лопаточной линии слева ( от ясного легочного звука, до притупления, точка ставится со стороны легочного звука). Спереди плессиметр перемещается от наружного края прямой мышцы живота также в латеральном направлении до притупления ( точка ставится с внутренней стороны плессиметра). Расстояние между точками – длинник селезенки (до 5-6 см).
Спленомегалия – увеличение селезенки в результате вовлечения ее в патологический процесс.
Если селезенка пальпируется, необходимо определить ее характер. Степень спленомегалии, консистенция органа, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавшего увеличение органа. Плотная селезенка свидетельствует о более длительном процессе, очень мягкая наблюдается, прежде всего, при септическом процессе. Особо плотная селезенка отмечается при лейкозах, лимфомах, лейшманиозе, а также при затяжном инфекционном эндокардите. Менее плотна селезенка при гепатолиенальных поражениях (за исключением холангитических) и при гемолитической желтухе. Необходимо помнить, что селезенка является «резервуаром крови» и при пальпации может сокращаться вследствие выхода крови в сосудистое русло. Поэтому, при решении вопроса об увеличении селезенки, наиболее ценным будет мнение первого пропальпировавшего ее врача по сравнению с последующими, обследующими левое подреберье методом пальпации.
Гиперспленизм — это гематологический симптомокомплекс, который проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией (или их комбинацией) вследствие повышения функции селезенки. 
|
|
|
Критериями диагностики гиперспленизма являются следующие клинические и лабораторные признаки:
– цитопения по данным исследования периферической крови;
– компенсаторная гиперплазия костного мозга;
– спленомегалия (сочетание с гиперспленизмом не обязательно);
– положительная клиническая и лабораторная динамика после удаления селезенки.
К методам лечения гиперспленизма относятся:
– патогенетическая терапия основного заболевания;
– спленэктомия;
– эмболизация селезеночной артерии
|
|
|
