Охарактеризуйте методику выполнения многофракционного хроматического дуоденального зондирования.

С целью изучения состава желчи для выявления патологии желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о функционировании поджелудочной железы проводят исследование содержимого двенадцатиперстной кишки. Для этого, а также для изучения моторной функции желчевыводящих путей, используют метод дуоденального зондирования.

За годы существования методики дуоденального зондирования предложено много вариантов и модификаций этого метода. Наиболее совершенным и принятым во многих клиниках методом является фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, известное также как уругвайский метод. Этот метод был предложен уругвайскими учеными Лопезом, Фуэнтезом и Прадо в 1950 году и основан на точном учете оттока желчи по минутам для выявления реакции сфинктеров Одди и Люткенса, мускулатуры желчного пузыря и общего желчного протока на стимуляторы желчеотделения. Метод фракционного хроматического дуоденального зондирования предусматривает оценку шести фаз желчеотделения.

Накануне, за 12–14 часов до исследования, пациент проглатывает желатиновую капсулу, содержащую 0,1–0,15 метиленового синего. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до приема метиленового синего. При всасывании метиленовый синий обесцвечивается в печени, а при поступлении в желчный пузырь восстанавливает первоначальный цвет. Это свойство позволяет во время зондирования отличить пузырную желчь, окрашенную в синий цвет, от других порций.

Утром пациенту вводят в желудок дуоденальный зонд. Дуоденальный зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 3–5 мм и длиной около 1,5 м, имеющую на конце металлическую оливу с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. На зонде на расстоянии 45 см, 70 см и 80 см от оливы имеются отметки. Техника введения зонда аналогичная таковой при желудочном зондировании. После того, как зонд достиг желудка (ориентиром служит первая метка на расстоянии 45 см от оливы), больной ложится на спину, слегка наклонившись вправо, или (что лучше) ходит медленно по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см (вход в привратник). Затем его укладывают на правый бок и ожидают прохождение зонда в двенадцатиперстную кишку. О правильном положении зонда можно судить по характеру вытекающей из зонда жидкости (если олива находится в двенадцатиперстной кишке, то вытекает светло-желтая желчь щелочной реакции). Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно вдуть шприцем воздух в зонд. Если зонд находится в желудке, то больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно местоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Лишь после того как подтверждено нахождение оливы в двенадцатиперстной кишке, проводят дальнейшее исследование.

16. Назовите этапы многофракционного дуоденального зондирования и дайте им характеристику в норме и при патологии.

Различают 6 этапов (фаз) желчевыделения.

Этап I - этап базальной секреции желчи или фаза общего желчного протока. В ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки зондом начинается выделение прозрачной светло-желтой желчи. Этот этап характеризует динамику выделения желчи из желчных путей, секреторное давление в печени вне пищеварения, а также функциональное состояние сфинктера Одди (структура желчевыводящих путей представлена на рис. 17). Началом этого этапа считается появление из зонда желчи золотисто-желтого цвета, окончание - произвольное. Обычно за ее выделением наблюдают в течение 15–30 минут. Скорость выделения желчи в норме составляет 1 мл в минуту. Если она превышает 1,5 мл в минуту, то это указывает на гиперсекрецию, менее 0,5 мл в минуту – на гипосекрецию.

Рис.17. Схема желчевыводящих путей.

Этап II - период латентного желчевыделения или фаза закрытого сфинктера Одди. В конце I этапа через дуоденальный зонд медленно (в течение нескольких минут) вводят стимулятор сокращения желчного пузыря (50 мл 33% раствора сульфата магния, 50 мл 10% раствора пептона, 50 мл 40% раствора глюкозы, 50 мл 40% раствора ксилита, 20 мл оливкового масла, 30 мл подсолнечного масла) и на 3 минуты пережимают зонд, после чего его освобождают. Во время поступления стимулятора в 12-перстную кишку происходит спазм сфинктера Одди, который (спазм) в норме продолжается 3–6 минут. Таким образом, в эту фазу желчь из зонда не выделяется. Если этап II продолжается более 6 минут, то можно предполагать о спастическом состоянии сфинктера Одди (гипертонус сфинктера Одди) или наличии механического препятствия оттоку желчи в дистальном отделе общего желчного протока. Если время этого этапа составляет менее 3–х минут, то это отражает гипотонус сфинктера Одди, что большого диагностического значения не имеет.

Для дифференциальной диагностики через зонд вводят 10 мл теплого 1% раствора новокаина. Появление и прерывистое выделение желчи говорит о спазме сфинктера Одди. Если после введения новокаина желчь не выделяется в течение 15–20 минут, больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык. При отсутствии эффекта повторно вводят холецистокинетик (см. стимуляторы желчного пузыря). Если и после этого нет эффекта, то следует думать о механическом препятствии в общем желчном протоке.

Этап III - этап сфинктера Люткенса и пузырного протока также относится к латентному периоду желчеотделения. Этот этап начинается с момента открытия сфинктера Одди и характеризуется выделением желчи из общего желчного протока. Заканчивается III этап появлением пузырной желчи. Отсутствие пузырной желчи в пробирке более 6 мин указывает на гипертонус сфинктера Люткенса (он расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток) либо на гипокинетическую дисфункцию желчного пузыря. О гипо- или гиперкинезии желчного пузыря можно говорить только после сопоставления данных IV и VI этапов. У здоровых лиц III этап длится 2–4 минуты и выделяется за это время 2–4 мл желчи из общего желчного протока, то есть скорость выделения желчи составляет 1 мл в минуту.

Желчь, выделившаяся в течение I, II и III этапов, составляет классическую порцию А желчи.

Этап IV - этап желчного пузыря – свидетельствует о напряжении секреции пузырной желчи, величина которой характеризует эвакуаторную функцию желчного пузыря и позволяет точно определить гипо-, акинетическую или гиперкинетическую его дисфункцию. Опорожнение желчного пузыря вначале интенсивное – до 4 мл желчи в 1 минуту, затем постепенно уменьшается. Прерывистое выделение пузырной желчи говорит о диссинергизме сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этого этапа в норме 20–40 минут, за этот период выделяется 30-60 мл сине-зеленой пузырной желчи (если накануне исследования во внутрь вводилась капсула с метиленовым синим) или темно-коричневого цвета, если метиленовый синий не вводился. Длительность выделения желчи более 40 мин и (или) выделение более 60 мл пузырной желчи свидетельствуют о гипокинетической дисфункции желчного пузыря. В случае прекращения отделения желчи в течение 10–15 мин и выделении менее 30 мл желчи речь идет о гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Если пузырная желчь вообще не выделяется – желчный пузырь заблокирован.

Полученная на этом этапе желчь составляет порцию В дуоденального содержимого.

Примечание: для детализации начала этой фазы можно представить себе абсолютное и относительное ее начало: абсолютное начало – это открытие сфинктера Люткенса, а относительное начало – это появление темно-коричневой желчи из зонда. Таким образом, с этой точки зрения и III и IV фазы имеют одно начало, но для академизма представления этих фаз будем придерживаться положения, что начало IV фазы – это появление желчи порции В.

Этап V - этап внешней секреции печени – начинается с момента начала выделения золотистой печеночной желчи, характеризует внешнесекреторную функцию печени и определяет секреторное давление печеночной желчи после введения раздражителя (фаза пищеварения). Первые 15 минут отделение желчи идет интенсивно (1 мл и более в 1 минуту), затем медленнее (0,5–1 мл в 1 минуту).

Обычно печеночная желчь выделяется беспрерывно. Прерывистое ее выделение указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци (он расположен в дистальной части печеночного протока и препятствует ретроградному движению желчи при сокращении желчного пузыря) и Одди.

На этом этапе целесообразно собирать желчь (порция С) в течение 1 часа, наблюдая и изучая динамику ее секреции. В норме за 20–30 минут на V этапе выделяется 15–20 мл желчи.

Этап VI - этап остаточной пузырной желчи. Если на основании изучения динамики отделения желчи на предыдущих этапах можно заподозрить гипокинезию желчного пузыря, то через дуоденальный зонд вводят дополнительно 30 мл жидкого растительного масла. Выделение сине-зеленой пузырной желчи в объеме более 20 мл на этом этапе говорит в пользу гипокинезии желчного пузыря.

На этом дуоденальное зондирование заканчивается. Все порции желчи немедленно доставляют в лабораторию для исследования в теплом виде. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1–2 часов, прибавив к нему 1/3 объема 10 % раствора нейтрального формалина.