 |
4. Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза
|
|
|
|
4. Эффективность использования заднего межтелового спондилодеза
Анализ результатов декомпрессивно-стабилизирующих операций с выполнением заднего межтелового спондилодеза в ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» проведен за период 2004-2008 гг. по историям болезни 177 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (M= 47, 3). Среди них было 102 мужчины (57, 6%) и 75 женщин (42, 4%).
В 85 случаях (48, 1%) хирургическое вмешательство выполнено на уровне L4-L5, в 81 (46, 9%) - L5-S1, в 5 (2, 8%) - L3-L4, в 2 (1, 1%) - L3-L4 и L4-L5 и в 2
случаях (1, 1%) – на уровнях L4-L5 и L5-S1. Таким образом, 173 пациентам задний межтеловой спондилодез произведен на одном уровне и четырем пациентам – на двух.
В 47 случаях, в том числе у всех 22 пациентов с дегенеративным спондилолистезом, задний межтеловой спондилодез сочетали с транспедикулярной фиксацией.
Комплексную оценку результатов лечения проводили с учѐ том ВАШ, индекса Освестри, характера и выраженности неврологических расстройств. На основании этих факторов выделены три группы результатов лечения:
1) хорошие результаты – полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, ограниченно возможны большие физические нагрузки;
2) удовлетворительные – неполное восстановление социальной и физической активности, возможны только небольшие физические нагрузки, имеют место рецидивы заболевания, купируемые консервативной терапией;
3) неудовлетворительные – отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.
Комплексная оценка состояния пациентов в отдалѐ нные сроки (до 36 мес. после операции) позволила рассматривать результаты лечения как хорошие и удовлетворительные в 79, 8% случаев.
Данные рентгенологического и КТ-исследований, проведенных в сроки от шести месяцев до двух лет, свидетельствовали об остеоинтеграции имплантатов с формированием межтелового костно-металлического блока (рис. 13).
|
|
|
Таким образом, декомпрессивно-стабилизирующие операции в полной мере адекватны тем ситуациям, когда возобновление болевого синдрома после поясничной дискэктомии вызвано рецидивом грыжи или дегенеративным стенозом позвоночного канала. Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с выполнением межтелового спондилодеза обеспечивают возможность полноценной декомпрессии нервно-сосудистых образований при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и рентгенологически подтверждѐ нную стабильность оперированных позвоночных сегментов в 94, 8% случаев. В ситуациях, требующих выполнения декомпрессии корешков спинного мозга, особенно при дегенеративном стенозе позвоночного канала и перидуральном фиброзе, а также стабилизации пораженного отдела позвоночника, целесообразно применение декомпрессивно-стабилизирующих операций из заднего доступа. При этом задний межтеловой спондилодез может быть выполнен как в качестве самостоятельного способа стабилизации, так и в сочетании с транспедикулярной фиксацией [C].
5. Эффективность использования ригидной транспедикулярной фиксации
Эффективность применения новой медицинской технологии подтверждается данными наблюдения за 23 пациентами в 2009-2010 гг. Группа исследования составила 30 пациентов за тот же период.
При оценке эффективности хирургического лечения в сравнении основной группы и группы исследования результаты малоинвазивных декомпрессивно- стабилизирующих вмешательств сопоставимы с результатами хирургического
лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после открытых декомпрессивно- стабилизирующих операций (табл. 6-10).
|
|
|
Применение малоинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с традиционными декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами позволяет минимизировать степень «хирургической травмы» мягких тканей на протяжении всего периода выполнения операции за счет уменьшения раневой поверхности и отсутствия необходимости в существенной тракции мягких тканей, уменьшая интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде (табл. 6, 7).
Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств позволяет существенно сократить интраоперационную кровопотерю, преимущественно на этапах хирургического доступа и также на этапе транспедикулярной фиксации (табл. 6, 8).
В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома составляла 2-3 балла по десятибалльной шкале ВАШ. К десятым суткам интенсивность раневых болей снижалась до 1-2 баллов. Все больные после транскутанной транспедикулярной фиксации адаптированы к вертикальным нагрузкам на 1-3 сутки после операции.
При рентгенморфометрии позвоночника после операции и в отдаленном периоде (от 4 до 12 месяцев) отмечается сохранность достигнутой коррекции пораженного сегмента позвоночника. В интраоперационном и послеоперационном периодах осложнений, связанных с технологией операции, не было.
В сроки 3 и более месяцев пациентам так же проводили оценку с помощью опросника Освестри (ODI) (табл. 9) и по 10 бальной шкале ВАШ (табл. 10). Индекс Освестри до операции составил от 54 до 86 пунктов, а после от 10 до 26 пунктов. Спустя 3 и более месяцев интенсивность боли в нижних конечностях по шкале ВАШ уменьшилась с 7–8 баллов до 0–1, в поясничном отделе позвоночника с 6–7 баллов до 0–1 баллов.
Проведенное анкетирование пациентов позволяет говорить об удовлетворенности пациентов выполненных хирургическим вмешательством. Все пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.
Таблица 6. Общая сравнительная характеристика оперативных методик
| Методика ТПФ в пределах одного позвоночного сегмента | Время операции, мин. (М±SD) | Величина кровопотери, мл. (M±SD) | Площадь дна операционной раны, см² (M) |
| Открытая ТПФ | 195±54 | 981±368 |
| Транскутанная ТПФ | 120±17* | 208±164 | − |
| ТПФ из парасагиттального доступа | 152±31 | 358±142 | 36** |
|
|
|
*Время операционного вмешательства в группе транскутанной транспедикулярной фиксации меньше в связи с тем, что многим пациентам не выполнялась декомпрессия.
**Площадь операционной раны от открытой ТПФ в 13 раз превышает площадь раны от малоинвазивных оперативных вмешательств.
Таблица 7. Суточная динамика интенсивности болевого синдрома
| Тип операции |
День после операции | |||||||||
| Открытая ТПФ | 7, 8 | 7, 5 | 6, 8 | 6, 6 | 6, 3 | 5, 8 | 5, 1 | 4, 8 | 4, 3 | 4, 1 |
| Транскутанная ТПФ | 4, 6 | 4, 4 | 4, 2 | 4, 3 | 3, 8 | 3, 7 | 3, 8 | 3, 6 | 3, 4 | 2, 9 |
| ТПФ из парасагиттального доступа | 6, 3 | 6, 1 | 5, 2 | 5, 1 | 4, 8 | 4, 6 | 4, 1 | 3, 8 | ||
Изучение суточной динамики интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства в ранние сроки после операции выявило, что пациенты, которым выполнена малоинвазивная операция, отмечают меньшую интенсивность болей по сравнению с пациентами, которым выполнена открытая транспедикулярная фиксация.
Таблица 8. Поэтапная сравнительная характеристика оперативных методик
|
Методика ТПФ в пределах одного позвоночного сегмента |
Этапы оперативного вмешательства | |||||
|
доступ |
установка конструкции |
декомпрессия | ||||
| время, мин. (M±SD) | кровопо теря, мл. (M±SD) | время, мин. (M±SD) | кровопо теря, мл. (M±SD) | время, мин. (M±SD) | кровопо теря, мл. (M±SD) | |
| Открытая ТПФ | 43±18 | 361±211 | 48±23 | 287±119 | 59±26 | 333±210 |
| Транскутанная ТПФ | 11±6 | 26±9 | 80±42 | 24±12 | 36±13 | 73±16 |
| ТПФ из парасагитталь- ного доступа | 34±14 | 67±11 | 43±27 | 189±77 | 75±29 | 202±81 |
При сравнении этапов выполняемых хирургических вмешательств выявлено, что отмеченное ранее существенное уменьшение величины кровопотери при малоинвазивных вмешательствах, происходит преимущественно на этапе хирургического доступа, а так же на этапе установки транспедикулярной конструкции.
|
|
|
Таблица 9. Динамика ODI
| Типы операций | ODI, % | ||
| до операции | 3− 6 мес. после операции | 12 мес. после операции | |
| Открытая ТПФ | 65, 7 | 29, 6 | 21, 1 |
| Транскутанная ТПФ | 65, 9 | 23, 2 | 19, 3 |
| ТПФ из парасагиттального доступа | 66, 4 | 25, 9 | 18, 8 |
На основании изучения индекса дееспособности отмечены подобная динамика в течении наблюдаемого периода.
Таблица 10. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ
|
Типы операций |
Интенсивность боли по ВАШ в баллах | |||
| до операции | через 8− 10 дней | через 3− 6 мес. | через 12 мес. | |
|
в спине | ||||
| Открытая ТПФ | 4, 6 | 4, 1 | 1, 9 | 1, 8 |
| Транскутанная ТПФ | 3, 9 | 1, 4 | 1, 2 | |
| ТПФ из парасагиттального доступа | 4, 2 | 3, 8 | 1, 5 | 1, 4 |
|
в ноге | ||||
| Открытая ТПФ | 6, 5 | 1, 9 | 1, 8 | 1, 9 |
| Транскутанная ТПФ | 6, 6 | 1, 9 | 1, 6 | 1, 8 |
| ТПФ из парасагиттального доступа | 6, 8 | 1, 6 | 1, 9 | 1, 7 |
Независимо от выбранной методики лечения у пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома в спине и ноге по ВАШ, которое сохранялось в течение наблюдаемого периода [D].
|
|
|
