 |
4.2.3 Хронические заболевания среднего уха
|
|
|
|
Тубоотит хронический развивается в результате перенесенного острого тубоотита, когда причина, вызвавшая заболевание, не была устранена. Медленное развитие хронического воспалительного процесса и нарушения функций слуховой трубы могут быть вызваны длительной механической закупоркой глоточного отверстия слуховой трубы.
Процессы, способствующие развитию хронического тубоотита:
• гипертрофия аденоидов и трубных миндалин;
• опухоли носоглотки;
• полипозные синуиты;
• гипертрофия задних концов нижних носовых раковин;
• склероимые инфильтраты;
• инородные тела и др.
Хронический тубоотит протекает в три стадии:
• серозного асептического воспаления;
• мукозного асептического воспаления;.
• стадии адгезивного отита.
Ведущими симптомами заболевания являются:
• снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу;
• шум в ухе;
• аутофония.
Клинические проявления хронического тубоотита по стадиям:
1-я стадия серозного асептического воспаления формируется в результате снижения функций слуховой трубы, развития отрицательного давления в среднем ухе и характеризуется следующими признаками:
• барабанная перепонка бледно-серая, световой контур не четкий;
• определяется уровень жидкости, находящейся в барабанной полости;
• при тимпанопункции получают прозрачную, пенящуюся жидкость.
При 2-й стадии мукозного асептического воспаления происходит образование густого желеобразного содержимого барабанной полости и определяется:
• мутная, втянутая барабанная перепонка с ограниченной подвижностью;
• отсутствие содержимого при тимпанопункции.
При 3-й стадии адгезивного отита в барабанной полости происходит постепенное перерождение густого экссудата в рубцовую соединительную ткань, образование спаек и тугоподвижности суставов между слуховыми косточками. Иногда наступает полная облитерация барабанной полости в результате сращения барабанной перепонки с медиальной стенкой. При этом отмечаются:
|
|
|
• неподвижность барабанной перепонки при сгущении и разрежении воздуха с помощью воронки Зигля;
§ резкое снижение или отсутствие проходимости слуховой трубы
• укорочение светового конуса, резкая втянутость барабанной перепонки;
• отложение солей на барабанной перепонке в виде белых пятен.
Лечение хронического тубоотига включает три этапа:
1-й этап — устранение причины закупорки устья слуховой трубы обычно проводится оперативным путем — аденотомия, полипотомия, удаление задних концов нижних носовых раковин и т. д.
2-й этап — восстановление проходимости слуховой трубы осуществляется следующим образом:
— катетеризация слуховой трубы с введением смеси гидрокортизона и протеолитических ферментов (химотрипсина, папаина) с добавлением антибиотиков;
— тимпанопункция о отсасыванием содержимого и введением указанной выше смеси при 3—4-й степени нарушения проходимости слуховой трубы;
— пневмомассаж барабанной перепонки с помощью воронки Зигля;
— парацентез в задненижнем квадрате барабанной перепонки и дренирование ее, если другими способами не удается эвакуировать содержимое;
— физиотерапевтические процедуры: электрофорез лидазы для рассасывания спаек в барабанной полости и слуховой трубе, ультразвуковая терапия электрогрязелечение на сосцевидный отросток;
— оперативное вмешательство —. шунтирование — производится при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
— слухопротезирование производится при выраженной тугоухости.
3-й этап — устранение шумов, которые беспокоят пациента, проводится следующим образом:
|
|
|
— назначением гипотензивных средств, седативных, снотворных препаратов;
— психотерапевтическим воздействием.
Хронический гнойный средний отит является следствием перенесенного острого отита. Заболевание вызывает нарушение слуховой функции, а иногда представляет угрозу жизни пациента. Характерным признаком хронического гнойного отита являются:
•. стойкая перфорация барабанной перепонки;
• постоянное или рецидивирующее гноетечение;
• стойкое снижение слуха.
Тяжесть заболевания может быть различной — от небольшой сухой перфорации, о которой пациент может догадываться, до частых обострений заболевания с развитием тяжелых внутричерепных осложнений.
В зависимости от локализации перфорации и ее размеров хронические гнойные отиты делятся на две группы:
мезотимпанит отит с центральной перфорацией натянутой части барабанной перепонки;
эпитимпанит — отит с краевой перфорацией в тянутой части барабанной перепонки.
При хроническом гнойном мезотимпаните воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку сред него и нижнего отделов барабанной полости. Обострению мезотимпанита способствует развитие острой вирусной инфекции, аденоидита, обострения хронического синуита попадание воды в наружный слуховой проход и др.
Характерные клинические признаки:
• боль в ухе при обострении процесса, ощущение шум
• снижение слуха по тяну нарушения звукопроведения.
При отоскопии отмечаются:
• центральная перфорация в натянутой части барабанной перепонки от небольших размеров до полного дефекта;
• обильное гнойное отделяемое без запаха в слуховом проходе и барабанной полости;
• гиперемия, утолщение слизистой оболочки
• развитие грануляций и полипов.
Наличие при хроническом мезотимпаните перфорации больших размеров создает условия для эвакуации содержимого из барабанной полости, чем объясняется более доброкачественное течение по сравнению с эпитимпанитом, более редкие случаи тяжелых осложнений.
Лечение хронического мезотиманита проводятся консервативным и оперативным способами. Предварительно необходимо провести санацию верхних дыхательных путей.
|
|
|
Консервативное лечение сводятся к устранению гноетечения до стадия сухой перфорации включает следующие процедуры:
• промывание среднего уха теплым раствором фурациллина (1: 5000), 3% раствором борной кислоты, 3% перекисью водорода;
• введение свежеприготовленных растворов фёрментов при наличии густого гнойного отделяемого;
• вливание растворов антибиотиков в. слуховой проход с последующим надавливанием на козелок (транстимпанально);
• применение суспензии гидрокортизона в виде капель или добавления к промывной жидкости при наличии местных признаков аллергия;
• введение препаратов вяжущего и антисептического действия — 2% раствора протаргола или колларгола, 1% раствора нитрата серебра;
• катетеризацию слуховой трубы, продувание ее по Политцеру;
• физиотерапевтические процедуры — электрофорез раствора цинка эадоуральво, фонофорез антибиотиков, УФО сосцевидного отростка.
Кроме местного лечения проводятся общеукрепляющие мероприятия, закаливающие процедуры, климатическое лечение.
Перфорация небольших размеров может быть закрыта повторным прижиганием ее краев раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой или методом мирингопластики — заклеиванием свежей пленкой сырого яйца, стимулирующей рост эпидермиса.
Хирургическое лечение применяется при невозможности ликвидировать гноетечение консервативными способами или как слуховосстанавливающая операция — тимпанопластика.
При хроническом гнойном эпитимпаните патологический процесс локализуется в надбарабанном пространстве, где имеются условия для образования замкнутых полостей, задержки отделяемого и развития поражения не только слизистой оболочки, но и костных стенок барабанной полости, слуховых косточек. По этой причине эпитимпанит протекает тяжелее, чем мезотимпанит, труднее поддается лечению и чаще дает тяжелые осложнения.
Характерными клиническими признаками энтимпанита являются:
• скудное гнойное отделяемое с гнилостным запахом;
• стойкая краевая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки;
|
|
|
• наличие грануляций и полипов значительных размеров, выходящих за пределы барабанной полости;
• образование холестеатомы,
• прогрессирующее снижение слуха.
Холестеотома образуется в результате кариозного процесса, разрушающего костные стенки барабанной полости, и врастания эпидермиса через край перфорации. Накопление слущенного эпидермального слоя, холестерина, погибших лейкоцитов способствуют увеличению размеров холестеатомы. Этот процесс вызывает дальнейшее разрушение окружающей кости, в том числе, крыши надбарабанного пространства, костной капсулы лабиринта, стенки канала лицевого верна, ячеек сосцевидного отростка и развитие тяжелых внутричерепных осложнёний.
Течение хронического эпитимпанита может быть длительное время бессимптомным. Признаками обострения заболевания являются:
• появление боли в ухе, головная боль;
• увеличение количества отделяемого с неприятным запахом;
• возникновение головокружения при проведении туалета уха (фистульный симптом);
• развитие пареза лицевого нерва.
Перечисленные признаки являются показанием для немедленной госпитализации.
Диагноз ставится на оснований данных отоскопии, обнаружения чешуек холестеатомы при промывании и рентгенологического исследования височной кости.
Лечение эпитимпанита проводится консервативным и хирургическим путем.
Консервативное лечение осуществляется вне обострения следующим образом:
§ санация очагов инфекции в носоглотке и полости носа;
• промывание надбарабанного пространства дезинфицирующими растворами через перфорацию специальной канюлей до прекращения выделения частиц холестеатомы или гноя;
• применение протеолитических ферментов, а затем антибиотиков при гнойно-некротическом эпитимпаните;
• удаление полипов с помощью специальной полипной петли;
• прижигание грануляций 30% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой;
• физиотерапевтические процедуры — эндоуральво электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов.
Консервативное лечение может привести к замедлению патологического процесса. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов заключается в проведении общеполостной (радикальной) операции, в процессе которой удаляется патологическое содержимое из среднего уха и образуется общая полость, сообщающаяся с наружным слуховым проходом.
Абсолютным показанием для этого вмешательства является обострение хронического эпитимпанкта, осложненного мастоидитом, лабиринтитом, тромбозом сигмовидного синуса, парезом лицевого нерва. На ранних этапах развития эпитимпанита и небольших костных разрушениях возможно сочетание общеполостной операции со слуховосстанавливающей — тимпанопластикой.
|
|
|
Лабиринтит — воспалительный процесс во внутреннем ухе, который развивается в результате проникновения инфекции или ее токсинов в лабиринт тимпаногенным или менингогенвым путем. По распространенности лабирититы бывают ограниченные и диффузные, по характеру воспаления — серозные, гнойные и некротические.
Лабиринтит тимпаногенный встречается наиболее то и является следствием распространения инфекции при остром или хроническом среднем отите. Инфекционный возбудитель или токсины проникают во внутреннее ухо через окна лабиринта или при разрушении стенки полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой.
Лабиринтит ограниченный тимпаногенный протекает медленно, локализуется на небольшом участке костной стенки лабиринта, не проникает в эндолимфатическое пространство.
Клинические признаки ограниченного лабиринтита:
• постоянно выраженный фистульный симптом — при повышении воздушного давления в наружном слуховом проходе отмечается головокружение;
• головная боль, тошнота, рвота;
• нарушение равновесия, расстройство походки;
• спонтанный нистагм;
• приступообразное течение заболевания.
Лабиринтит диффузный гнойный — тяжелые осложнёния хронического гнойного отита, при котором в течение короткого времени развивается разрушительный гнойный процесс вестибулярного аппарата и улитки и наступает необратимое поражение вестибулярной и слуховой функции.
Клинические признаки диффузного лабиринтита:
• сильная головная боль с расстройством равновесия
• изнуряющая рвота;
• спонтанный нистагм в сторону больного уха;
• резкое снижение слуха, затем полная глухота;
• повышение температуры, общее тяжелое состояние.
Следующим этапом развития заболевания является возникновение внутричерепных осложнений.
Лечение ограниченного тимпаногенного лабиринтита во время приступа:
• назначение строгого постельного режима;
• внутривенное капельное введение гемодеза;
• общая антибактериальная терапия;
• назначение седативных препаратов.
В межприступном периоде назначается хирургическое лечение хронического гнойного отита.
Лечение диффузного гнойного лабиринтита должно быть комплексным.
При наличия острого среднего отита необходимо произвести парацентез, назначить консервативное лечение — активную антибактериальную, дегидратационную, десенсибилизирующую терапию.
При хроническом гнойном среднем отите на фоне консервативного лечения проводится радикальная операция. При переходе воспалительного процесса на оболочки шовного мозга и развитии внутричерепных осложнений необходимо срочное оперативное вмешательство —ринтэктомия.
|
|
|
