 |
Нервная булимия. Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи. Нервная анорексия
|
|
|
|
Нервная булимия
Нервная булимия (греч. bus — бык, limos — голод) отличается тем, что больные после приступа переедания, боясь ожирения и разоблачения, взы- вают рвоту искусственно. Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный.
«Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды — это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». За маской любви к еде (к груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Переедание может быть бессознательной попыткой пациент- ки изолироваться от властной и манипулирующей матери, которая пуга- ла дочь, что она не сможет выйти замуж, если располнеет.
Не в состоянии выразить свой протест открыто, больная поглощает большое количество неудобоваримой пищи, словно хороня под ней про- глоченную мать, и одновременно испытывает страх погибнуть без матери
от голодной смерти. Последней попыткой восстановить контроль над про- глоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Для определения степени ожирения используется индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении мас- сы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возрас- та. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучше- ниями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппе- тита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пи- щевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашать-
|
|
|
ся на лечение.
Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи
Это расстройство приема пищи проявляется чаще у девочек-подрост- ков. Больные старательны и успешны в учебе, их интеллект развит выше среднего. При этом их мышление работает по типу «все или ничего». Боль- ные избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требова- тельны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании. Эти осо- бенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жиз- ненным переменам, характерным для юношеского возраста.
Психосексуальное развитие девушек, склонных к голоданию, затормо- жено, в то же время месячные у них начинаются раньше, чем у сверстниц. У пациентки может быть противоречивое отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником.
После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подав- лять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигатель- ная активность. Некоторым нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и девочка продолжает голодать даже тогда, когда это становит- ся небезопасным. В некоторых случаях расстройство может предшество- вать началу анорексии.
 |
Нервная анорексия
Нервная анорексия (греч. an — нет, orexis — аппетит) названа так не- точно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Вызывающим событием могут стать, например, обидные замечания свер- стников или отказ в приеме в хореографическую группу. Больные специ- фически реагируют на появление признаков полового созревания: они пе- ремещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно — массе тела, которая представ- ляется избыточной.
|
|
|
Сексуально провоцирующая ситуация вызывает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зача- тии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за сопер- ничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобож- дения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.
Нервная анорексия у юношей рассматривается как проявление Эдипо- ва и кастрационного комплекса. Расстройство отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развити- ем на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрес- сию к отцу. У половины больных обнаруживаются гомосексуальность, би- сексуальность либо асексуальность.
Первая стадия — дисморфофобическая, начинается с появления навяз- чивого страха чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружа- ющие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взгля- дами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высоко- калорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в сред- нем 2–3 года.
Вторая стадия — дисморфоманическая, проявляется в бредовой убеж- денности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втай- не прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится реф- лекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегон- ные и слабительные. Обычно больная одна готовит для всей семьи, пере- кармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной.
|
|
|
Третья стадия — кахектическая, может наступить через 1, 5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется
до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают во- лосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессиру- ющее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселы- ми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.
Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только беспокойством, вызванным голодом, но и иллюзией всемогущества и неза- висимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избы- точным» весом. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объ- ясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнори- руется их исчезновение и похудание тела. Наконец, отрицается возмож- ность смерти.
В развитии расстройства участвуют четыре порочных круга: два — на уровне семейных взаимоотношений и два — внутриличностных.
|
|
|
1. Голодание является эффективным средством борьбы с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка застав- ляет родителей тревожиться и умолять ее есть.
2. Чрезмерное внимание родителей к питанию, особенно если применя- ются наказания и насильственное кормление, провоцирует у девоч- ки рвоту и снижение аппетита.
3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реаль- ной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией окружающих на чересчур большую потерю массы тела. Источником тревоги может стать половое созревание и психосексуальное разви- тие, которые удается затормозить с помощью потери веса.
4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку боль- ная не осознает чувство голода, то безуспешно пытается справиться с этой тревогой, отказываясь от еды.
Девочка добивается повышенного внимания семьи и отвергает мать как не отпускающую Снежную королеву. Стремление к самодостаточности и абсолютной независимости становится жизненно важной целью. В со- ответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Признаки пола отрицаются, их исчезновение и похудание тела игнорируются. Пси- хологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексу- альные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьше- ния массы тела. Ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергае- мыми родителями и обесценивается.
Некоторые девушки упорно верят в девственное размножение. Идеа- лизируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизволь- ная рвота и признаки пола, игнорируются их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигатель- ная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и ил- люзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом.
Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. С появлением совести орально-агрессивные («кусательные») тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье (вспомните
|
|
|
«Белоснежку и семь гномов», «Машу и три медведя»). Психогенная рво- та может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявле- нием тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности.
В аноректической семье, в которой так велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем вза- имодействия семьи. В особенности оно согласуется с мазохистской уста- новкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим хо- дом в борьбе за превосходство является страдание.
Дочь находится под заботливым и «самоотверженным» контролем се- мьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предатель- ство, поощряются самоотверженность и верность семье. Девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, зани- мает перфекционистскую позицию.
Не стимулируются, не одобряются, контролируются взаимоотношения вне семьи. Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим по- колением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и ис- пользуется как средство избегания конфликтов.
Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функ- циям. Голодание становится эффективным средством в борьбе с родителя- ми. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, дочь заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. Чрезмерное внимание родите- лей к ее питанию, особенно если применяются наказания и насильствен- ное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита.
Больная часто является единственной дочерью в семье. Она страда- ет от чувства неполноценности по отношению к братьям и соперничает с ними. Испытывает страх расставания с близкими, который может акту- ализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родите- лей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Истероидная доминирующая мать требует от дочери лидерства во всем, болезнь дочери вызывает у нее реактивное расстройство с заострением ха- рактерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге дочь утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведе- ние лечения.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о бла- гополучной семье, воспитывая у девочки повышенную моральную ответ- ственность. Больную долго ограждают от контакта с психиатрами, созда- вая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать от- вергает «не оправдавшую надежд» дочь, особенно при наличии других де- тей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате боль- ная остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддер- живает ее. Робкая мать в конфликтной семье во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Непра- вильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пыта- ется прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способ- ствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются род- ственники.
Амбулаторное лечение анорексии может помочь лишь высоко мотиви- рованным подросткам с давностью заболевания до 6 месяцев, имеющих ро- дителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не при- знают психосоматической природы расстройства. Необходимо длительное (не менее 9 месяцев) стационарное лечение, целью которого является по- степенное переключение внимания больного с физиологических момен- тов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и род- ственниками.
 |
|
|
|
