Терапевтический аспект: пятистуденчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Какие предшествовали симптомы и жалобы? Где и как больной лечился до настоящего времени? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни? - Позитивная интерпретация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.

Описание случая: «Способность идентифицироваться с голодающими в мире»

Школьница 17 лет, уже по внешнему виду которой можно было сказать, что она страдает анорексией, пришла ко мне на консультацию. Ее внешний вид был настолько непримечателен, что это уже само по себе бросалось в глаза, она встречала окружающий мир серьезно и недружелюбно. Все ее движения были за­медленны, а жесты скупы. У меня возникло впечатление, что она старалась держаться спокойно и на расстоянии.

Терапевт: «Как Вам известно, со мной уже говорила Ваша мать, я ждал Вас. Можете ли Вы мне сказать своими словами, что привело Вас ко мне?»

Пациентка: «Мои родители считают, что я мало ем». (Она оставалась при этом спокойной, выжидающей и недружелюбной.)

Терапевт: «Вы считаете, что можете обойтись необильной едой?»

Пациентка (сияет и заметно заинтересовалась): «Да, именно так. Вы долж­ны это сказать моим родителям, они уж слишком усиленно следят за тем, что ^я ем и сколько».

Терапевт: «Как Вы, наверное, знаете, существуют разные культуры, напри­мер, в Индии, Китае и Африке, где многие люди привыкли обходиться малы­ми средствами и очень страстны. Вы интересовались этим?»

Пациентка: «Да, я много слышала об этом и читала, я часто думаю об этом. Меня очень интересует, как этим людям удается обойтись немногим. Я восхи­щаюсь ими, ведь в этом отношении они более независимы, чем мы».

Терапевт: «Мне припоминается одна история, которая похожа на Вашу си­туацию. Одна мать жаловалась на свою дочь: «Не может быть, как же плохо ты ешь! Многие были бы рады иметь хотя бы половину того, что у тебя есть... На это дочь невозмутимо отвечала ей: «Милая мама, я тоже».

Ступень 2: инвентаризация

- Life-events (события жизни, актуальный конфликт): какие события про­изошли с пациентом в последние 5-10 лет? Как они были переработаны? Больной должен назвать минимум 10 событий.

- Четыре формы переработки конфликтов: какое влияние оказали эти со­бытия на общее благополучие, профессию, партнерские отношения, семью и другие межличностные отношения и перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов предпочтительны?

- Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микротравмн-рующее действие? Они воспроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний конфликт).

- Модели для подражания («путешествие в прошлое» - базовый конфликт): как было принято реагировать на конфликты и события именно таким способом? Какие концепции и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение (становление концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?

Чтобы прояснить особенности развития больной и ее установку к приему пищи и рассмотреть эти вопросы с точки зрения все­сторонних психологических взаимосвязей, сначала был продолжен диалог:

Терапевт: «Как поступали Ваши родители, если Вы не все съедали?»

Пациентка: «Они ругали за это и говорили, что я малоежка. Они также рас­сказывали мне, сколько усилий они приложили, какая я неблагодарная. Если же ничего не помогало, и я все равно оставляла еду, то позже ее разогревали и снова предлагали мне». (Пациентка горько улыбнулась и слегка покачала при этом головой.)

Терапевт: «Мне кажется, Вы не можете понять, почему Ваши родители счи­тают, что Вы должны съедать все. На Западе, как правило, господствует обы­чай: «Нужно съесть все, что есть на столе!», в то время как во многих восточ­ных культурах лучшей манерой считается оставить на тарелке немного пищи».

Пациентка: (удивлена и высоко поднимает брови): «Я не знала, что сущест­вуют такие различия и что это зависит от культурной среды. Это невероят­но!» (Она замолкает и раздумывает.)

Терапевт: «Забота о питании очень много значит для Ваших родителей?»

Пациентка: «Да, очень. Маленькой я получала от моей матери каждый вечер, идя спать, кусок шоколада в качестве «сопровождения» на ночь. Дей­ствительно, у нас дома царит принцип, что следует съесть все, что есть на столе. Когда я сегодня об этом думаю, меня бросает в дрожь: разваренные и чересчур много других продуктов. У меня было такое отвращение к этомуj что некоторые блюда я не могла есть. Кроме того, мои родители не могут примириться с тем, что я хотела бы поддерживать небольшой вес».

Терапевт: «Что для Вас значит быть стройной и обходиться малыми средст­вами?»

Пациентка: «Это важно для моей независимости. Мне необходима свобода, несвязанность. Я не хочу отчитываться ни перед кем, кроме себя самой, моей совести и Бога, о том, что я делаю или чего не делаю. В споре мой отец всегда говорит нам, что мы это или то понимаем неправильно, и тогда происходит нечто вроде «breiii-wash», или как у деревьев, которым снова я снова обреза­ют ветви, и они в конце концов когда-то начинают расти так, как этого хотят люди*.

Терапевт: «Какое значение имеет еда для Ваших родителей, и как Вы к этому относитесь?»

Пациентка: «Поскольку мои родители мало чем интересуются, кроме того, что относится к их предпочтениям, еда играет для них, пожалуй, очень важ­ную роль. Мой отец заботится о нас, детях, больше, чем о матери, и это он делает как кормилец. Когда я плохо ем, то мне дают понять, что есть очень много людей, которые вынуждены голодать, и что нам повезло не испыты­вать этого на себе».

Терапевт: «У Вас есть способность идентифицироваться с голодающими мира?»

Пациентка: «В известной мере, да. В то время как в мире царит такая не­справедливость, у нас дома все вращается вокруг еды и работы. Меня раздра­жает, что мои родители за столом всегда разыгрывают грандиозный спек­такль, чтобы я съела все, что есть на моей тарелке, а они при этом становятся толще! Они заботятся только о своих собственных интересах, не замечая, что происходит вокруг них».

Терапевт: «Могли бы Вы поговорить со своими родителями о ситуации в мире?»

Пациентка: «Нет, эта тема обычно решается словами: «Они сами виноваты» или «Они ведь не хотят иначе*. Мой отец не терпит здесь никакого другого мнения, кроме своего. Главное, что у нас все хорошо и в семье все в поряд­ке».

Терапевт: «Из Ваших слов я понял, что у Вас еще есть старший брат. Как у него обстоят дела с едой?»

Пациентка: «Да, здесь тоже целая проблема. Когда у моего брата в два года появилась пищевая аллергия и ему нельзя было очень много есть, моя роди­тели, естественно, были весьма рады, что этой болезни нет у меня. Родители постоянно говорили мне, особенно когда нас куда-нибудь приглашали, как плохо выглядит мой брат и как хорошо - я!»

Терапевт: «Вы считаете, что родители в заботах о Вас пренебрегают бра­том?»

Пациентка: «Да, даже очень». (Она озабоченно кивает головой.) Терапевт: «Как Вы относитесь к Вашему брату?»

Пациентка: «У нас были исключительно хорошие отношения. До начала его Учебы мы практически все делали вместе и сейчас в выходные тоже всегда Идем куда-нибудь вместе. Мы всегда были похожи с ним, даже внешне».

Терапевт: «Ваш брат служит для Вас положительным примером?»

5-1493 129

Пациентка (заинтересованно улыбается, ее внимание заметно возросло): «Два года назад все было в порядке, я могла говорить с ним обо всем. Потом однако, я заметила, что становлюсь женщиной. И я испугалась, особенно по­тому, что во всем стремилась быть похожей на брата. Еще меня волнует, что все его и наши общие друзья также стройны, как он, так что я среди них всег­да чувствую себя несколько стесненно...»

Речь идет об анорексии у психастенической личности на базе депрессивно-истерической невротической структуры (потеря массы тела, страх, тревожность и депрессии). Депрессивные явления, которые многими авторами описывались как фазовые, скорее были реактивными из-за переживаний и как следствие ситуаций напряжения (идентификация с братом, сомнения в правильности семейных концепций с одновременной необходимостью жить в семье, постоянные размышления и сопоставления, какую ответственность она должна будет нести при последующем выборе профессии и партнера). На эту ситуацию она реагировала регрессивно в сфере тело/ощущения. Анализ свидетельствует в пользу этого диагноза так же, как и процесс терапии.

Ступень 3: ситуативное ободрение

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до сознания и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное обследование? Диета? Релаксационные методы? Интервальный тренинг?

Вместо привычных упреков и комментариев пациентка впервые услышала, что она обладает способностью обходиться неболь­шим количеством пищи. Базис для дальнейшего разговора, в котором были выяснены существенные аспекты болезни, хотя об этом никогда напрямую не спрашивалось, был заложен.

Толкование, что у нее есть способность идентифицироваться с голодающими мира, произвело на нее особенно большое впечатление, потому что ее очень интересовали проекты социаль­ного и экономического развития, которые могли бы помочь ши­рокой общественности стран третьего мира создать лучшие условия жизни.

Наша способность идентифицироваться с другими и чувство­вать, как они, складывается в результате восприятия нашего органического единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни - стремление пациенток к этому чувству общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родителей, развод/разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам спра­ведливость / несправедливость - в рамках семьи и в мире - играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии.

В рамках пятиступенчатой позитивной семейной терапии, основываясь на знании этих конфликтных потенциалов, может быть проработана проблематика пациентки. Анекдот «Милая мама я тоже!» заставил ее рассмеяться и подготовил таким образом почву Д^ля изменения точки зрения. Притча «Вылеченный бред» благотворно подействовала на установление желаемых отношений врач - больной; она была рассказана во время релаксацион­ных упражнений. Так пациентка смогла увидеть новую концепцию своего заболевания, что облегчило терапевтическую работу. Дополнительно она получала лечение - антидепрессанты в небольшой дозе, так что уровень активности от этого не пострадал.

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3-5 недель? Проблемы и неразвитые сферы конкрети­зируются, вербализуются и обсуждается коммуникация с партнером по уста­новленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональ­ная группа).

После того как на стадии 3 были выяснены позитивные аспекты ее чувства справедливости, на стадии 4 корректировались тене­вые стороны этого чувства («тик справедливости»), которые по­стоянно приводили к индивидуальным и общественным коммуни­кативным проблемам. Например, пациентка сказала о самой себе:

Я могу сказать о себе, что я просто фанатик справедливости, Я вмешиваюсь во все, даже если меня это абсолютно не касается. Если я вижу, что здесь что-то идет не по справедливости, то я пытаюсь повлиять на несправедли­вость-..

Затем в связи с невротическими навязчивостями наряду с акту­альной способностью единство речь шла о справедливости в индивидуальном и всеобъемлющем смысле: «Вы видите очень большой смысл в справедливости, но можете, однако, еще и научиться переносить несправедливость...»

Актуальная способность «справедливость»

Определение и развитие: справедливость - это способность Уравновешивать все интересы в отношении себя самого и Других. Несправедливым воспринимается при этом такое обраще­ние, которое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений. Общественный аспект этой актуальной способности - социальная справедливость.

Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ обращения близких с ребенком, насколько они справедливы к Нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном отношении к справедливости.

Как об этом спрашивают? Кто из Вас больше ценит справед­ливость (справедливость или несправедливость в каких ситуациях и по отношению к кому)? Считаете ли Вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, дру­гим людям, Вам лично)? Как Вы реагируете, если к Вам отно­сятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у Вас проблемы на почве несправедливости (Вам кого-то предпо­читали)? Кто из Ваших родителей больше обращал Ваше вни­мание или внимание Ваших братьев и сестер на справедливость (ситуация)?

Симптомы и расстройства: соразмерный, заслуженный, объ­ективный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованный, в сравнении с,.., чувствовать себя обойденным (ущемленным в своих интересах) - тик справедливости, уверенность в собст­венной справедливости, сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливость/возмез­дие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрес­сия, пенсионные неврозы.

Особенности поведения: справедливость без любви видит толь­ко достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет контроль над действительностью. Научись объединять: спра­ведливость и любовь. Обращаться одновременно к двоим озна­чает обращаться к одному несправедливо.

На ступени 4 к лечению неоднократно привлекались оба роди­теля, в то время как брат от этого отказался. Мать несколько раз говорила о трудностях, которые у нее многие годы сущест­вуют с мужем. Муж не хочет иметь много контактов вне семьи. Конфликтная тема в семье - «порядок» у детей. В то время как отец упорно настаивал на порядке, мать все убирала сама. Обсуждение этого большей частью бессознательного невралги­ческого момента и возможностей его решения привело к ощути­мому улучшению атмосферы в семье.

Ступень 5: расширение системы целей

Какие цели есть у пациента и его семьи на ближайшие 3 - 5 лет (месяцев, не­дель, дней)? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?

На этой стадии пациентка выразила желание стать после вы­пускных экзаменов международной корреспонденткой, чтобы познакомиться с представителями различных культур. Выясни­лось также, что у нее был страх стать взрослой не потому, что она не хотела реализовать свою половую роль, а потому, что она опасалась в партнерских отношениях и будущей семье столкнуться с теми задачами, для решения которых она еще не ощущала себя достаточно взрослой. При этом подразумевалась целая сумма «мелочей» вроде аккуратности и обращения с

деньгами (бережливость). Кроме того, хотя у нее и было желание общения, она еще не научилась устанавливать и поддержи­вать отношения. Обсуждался вопрос, как она может найти «нужного» партнера в «нужный» момент (Peseschkian, 1988a). После того как через 28 сеансов пациентка избавилась от бо­лезни и сдала абитуру, она окончила различные заграничные учебные заведения. Она достигла своей профессиональной цели. Когда ее брат увидел, что его сестра прошла такой путь позитивных преобразований, он сам обратился с просьбой о психотерапии по поводу своих аллергических расстройств. Па­циентка так описала результат лечения:

На первый вопрос - что изменилось для меня и моей семьи - можно отве­тить очень обнадеживающе. Атмосфера в семье заметно разрядилась, стала дружелюбнее, искреннее, конфликты между моими родителями в большей степени разрешились. Мой отец и моя мать даже планируют сейчас большие совместные поездки.

Кроме того, коренным образом изменилось мое отношение к ним. Я встре­чаю их с меньшим упрямством и доверяю им намного больше. То, что я рань­ше испытывала как агрессию, страх, меланхолию, жалость или ненависть к себе и прочие негативные чувства, медленно, но верно превращается в лю­бовь, доверие, защищенность, благодарность. Возможно, не все, но мне сей­час легче выразить словами эти неприятные ощущения вместо того, чтобы на­править их на самоуничтожение. Я приобрела также опыт вообще держаться на расстоянии от тех вещей, которые неприятны или которые меня лично не касаются,- я думаю, это как минимум. Я также не стремлюсь, как прежде, подражать моему брату, напротив, стараюсь относиться к нему критично, что ничуть не изменяет наши с ним отличные отношения. В остальном у меня много меняющихся, нестойких, почти поверхностных, а также некоторое число лучших, глубоких контактов (среди них даже два очень важных), ко­торые я установила еще в ходе лечения. Отчасти я стараюсь при этом немного помочь другим, делясь своим опытом, или вообще оптимизировать общение в Моей профессиональной деятельности. Поскольку я на себе испытала, как ощутимо может улучшиться качество жизни, если не подходить ко всему очень оптимистично и в то же время с достаточной степенью реальности, как тяжело учиться на своих ошибках, я бы была рада помочь другим в достиже­нии этого ощущения счастья. Точно так же я безумно рада, что снова могу хо­дить в церковь, не предаваясь там каждый раз рыданиям от сильнейшего чув­ства вины, как это было некоторое время назад. Я, действительно, еле-еле могла это переносить - по крайней мере, после этого я всегда была подавле­на. Терапия также повлияла на мой эндокринный фон, так что я теперь не на­столько зажата, как это было раньше, и у меня лишь очень редко синеют руки. Прежде всего я теперь могу лучше концентрироваться и не отказыва­юсь от своих мыслей. Я даже привыкла немного к ответственности.

Второй вопрос состоит в том, какие симптомы побудили моих родите­лей - ведь я сама никогда не собиралась и не видела в этом необходимос­ти - проконсультироваться у психотерапевта. Я думаю, что эти симптомы уже можно отнести к легкой степени анорексии: явления фанатичного отказа от еды или психопатическое пищевое поведение, задержки менструаций, по­стоянно синие мерзнущие руки, появляющаяся временами «апатия, неуспех в школе, депрессивные или язвительные высказывания (почти постоянно), бессмысленные попытки задержать свое физическое развитие, так, что я и те­перь похожа на любую девочку, страдающую этим заболеванием, или мальчи­ка, думающего аналогично. Нормально ли все это??? Само собой разумеется, что в результате того, что я отказалась от моих прошлых саморазрушительных и с точки зрения позитивного толкования бессмысленных возможностей ухода от проблем и их переработки, я реагирую теперь совершенно иначе. Так, например, - поскольку я теперь обычно стараюсь постичь психосоци­альные причины - теперь я могу лучше понимать других людей или выра­жаю свой протест словами. Еще очень часто я демонстрирую (причем непро­извольно) свою беспомощность слезами или скрываю свои комплексы, погру­жаясь в молчание или холодность.

Так как я придерживаюсь мнения, что каждый должен иметь право умал­чивать о том, о чем он считает нужным молчать или не хочет рассказывать, я применяю это правило к моей семье и любопытным. Разумеется, есть у меня и негативные качества: я очень необязательна, несамостоятельна, непункту­альна, забывчива, достаточно невнимательна, нецелеустремленна, подверже­на колебаниям настроения, искренна, но в то же время закрыта (что, по-моему, не приносит ущерба), легко увлекающаяся и восторгающаяся (точно так же быстро все меняется, как «флажок на ветру»), внешне недоверчива и на многих произвожу впечатление - поскольку часто стремлюсь сделать что-нибудь необычное - заносчивой, высокомерной. Но тем не менее у меня такое впечатление, что я больше и больше соответствую волевой модели, до­веряю моим способностям, стала реалистичнее смотреть на них, растет мое честолюбие! С другой стороны, я стала несколько безвольнее в отношении того, что касается моей внешности, и это создает мне большие проблемы. У меня нет естественного ощущения в этой области или по крайней мере оно не стойко. Это так же, как я беру много денег и думаю, что позднее верну своим родителям вдвое больше, свои желания я откладываю на будущее.

Нет, параллельно с этой терапией я не думала о дальнейшем лечении. Я только прошла обследование кровообращения у невропатолога и принимала участие в недельных Exercicien Св. Георгия, что принесло мне много разоча­рований и шокирующих открытий в себе. В целом - шаг невероятной важ­ности и неизбежности. Я длительное время не знала, что мне думать.

 

 

Приложение: опросник к анорексии и булимии

Ф.И.О. __________№__________Дата.

Тело/ощущения - профессия/деятельность - контакты - фантазии / будущее

1) Бывают ли у Вас такие состояния, как будто «дыра в желуд­ке» появилась или «Вам перебили аппетит»? Бывает что-то противно «до тошноты», или Вы «сыты по горло»? Прихо­дят ли Вам на память еще какие-нибудь пословицы или кры­латые выражения, связанные с Вашим состоянием?

2) От кого Вы впервые узнали о Вашем заболевании?

3) Знаете ли Вы, что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?

4) Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как действуют эти лекарства, что Вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?

5) Знаете ли Вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?

6) Какое место занимают в Вашей жизни школа, профессия, достижения?

7) Обсуждаются ли в Вашем кругу другие темы, помимо про­фессиональных проблем?

8) Важно ли для Вас, что подумают люди?

9) Цените ли Вы в профессиональной деятельности аккурат­ность, опрятность, достижения, послушание, бережли­вость, обязательность?

10) Приходит ли признание только за добродетельное поведе­ние и достижения? А конфликты складываются «под ковер»?

11) Портится ли у Вас аппетит, когда Вы находитесь в кругу своей семьи? Положительно ли относится Ваша семья к вкусной трапезе, нежности? Или речь идет об «аскетичес­кой» семье?

12) Важно ли для Вас, как выглядит Ваш партнер? Каким Вы представляете себе партнера? Какими качествами он дол­жен обладать, чтобы быть Вам приятным?

13) Интересует ли Вас проблема голода в мире?

14) Что бы Вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?

15) Какими духовными или культурными потребностями Вы обладаете? Можете ли Вы представить себе интеграцию ду­ховных и материальных потребностей в повседневной жиз­ни?

16) Задумываетесь ли Вы о глобальном будущем человечества (война -мир, экологический кризис...)?

17) В чем для Вас смысл жизни (стимул, цель, мотивация, жиз­ненный план, смысл болезни и смерти, жизни после смер­ти)?

18) Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс по­знать неведомые до сих пор сферы (тело/ощущения, про­фессия/деятельность, контакты, фантазия/будущее)?

Ожирение

Способность здесь и теперь доставить себе что-то приятное

Определение

Под ожирением понимают сверхнормальную прибавку массы тела (более чем на 20 %), которая обусловлена экзогенными (повышенное потребление пищи в семье, общественные влия­ния) или эндогенными факторами (гормональные или, чаще, психические расстройства).

Симптоматика

У многих страдающих ожирением отсутствует критический взгляд на свое состояние. Субъективно они считают, что едят не слишком много. Типичны так называемые приступы обжор­ства (прежде всего по вечерам и ночам), навязчивое потребле­ние пищи в ситуациях напряжения и конфликтов, чувства вины и страха в отношении еды и попеременные фазы чрезмерного потребления пищи и голодания.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: