физиология сосудов.  иннервация

 ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ

Капиллярный кровоток в корональной области в два раза превышает его в радикулярной. Обычно кровоток через периферийное капиллярное ложе зрелого зуба значительно ниже максимальной возможности.

Давление ткани пульпы составляет 6 мм рт. ст. по сравнению с давлением капилляров 35 мм рт. ст. вен 19 мм рт. ст.

 Регулируется локальными факторами, также как сенсорными и симпатическими нервами. Гладкие мышцы сосудов имеют альфа- и бета - адренергические рецепторы, сокращаются при стимуляции симпатических нервов или при введении сосудосуживающих средств.

         Патология

       Травма пульпы провоцирует двуступенчатую реакцию сосудов: начальное сужение, после чего - вазодилатация и повышенная проницаемость. Последняя фаза передается нейропептидами, высвобождаемыми из афферентных волокон. Затем образуется локализованный отек, связанный с утечкой из первичных венул, который повышает локальное давление в ткани. Это инициирует региональное снижение кровотока и лимфатический дренаж, что приводит к повышению содержания углекислого газа и кислотности. Для компенсации сосудистый поток к травмированной области снижается путем перенаправления крови в артериовенозные шунты и эфферентные сосуды пульпы. Это способствует замедлению рассасывания отека и восстановления нормального кровотока. Если травма достаточно серьезная, компенсация невозможна, может образоваться локальная ишемия и прогрессирующее разрушение ткани.

При воспалительных процессах и сосудистых нарушениях в пульпе с ее тонкостенными сосудами возникают отек, гиперемия и стаз крови, приводящие к закрытию сосудов и гибели. Плотные стенки пульпарной полости, ее замкнутость при узких корневых каналах способствуют развившемуся отеку. В норме в пульпе часть капилляров не функционирует, при раздражении же они наполняются кровью. Пульпарный кровоток значительно быстрее, чем в других органах, так как в пульпарной полости создается очень высокое давление (20-30 мм рт. ст. ) + несовершенство лимфодренажа, малая пропускная способность апикального отверстия, сжатие анастомозов при росте объема пульпы.

Взаимосвязь между сосудистым потоком и активностью ноцицепторов: повышенная скорость потока снижает болевой порог больших нервов (А-сигма волокна) и приводит к усиленной реакции на температурные стимулы. И наоборот, ограничение потока может подавлять активность больших нервов и снова изменять природу боли.

       Так как некоторые зубы имеют общие афферентные нервные волокна, боль в одном зубе может приводить также к сосудистым изменениям в другом зубе. Этот тип воспаления называется нейрогенным и подтверждает взаимозависимость физиологии нормальных зубов.

 Иннервация

Нервные волокна проникают в пульпу вместе с сосудами через апикальное отверстие, формируя сосудисто-нервный пучок, и через добавочные каналы. Небольшая часть волокон отдает боковые ветви для иннервации слоя одонтобластов и кровеносных сосудов корневой пульпы. Наиболее обширные разветвления нервных стволиков и сосудов, происходят при переходе из корневой пульпы в коронковую, а также в самой коронковой пульпе.

Пучки нервных волокон, продолжая ветвиться, отдают все более тонкие веточки, которые направляются в периферические отделы коронковой пульпы и образуют густое сплетение вблизи субодонтобластного слоя пульпы. В корневой пульпе оно отсутствует. Отходящие от сплетения нервные волокна идут к одонтобластам, оплетая их, и заканчиваются терминалями в виде округлых расширений на границе с предентином или проникают в дентинные канальцы.

Рецепторные окончания связаны с иннервацией одонтобластов и дентина, а часть - с иннервацией соединительной ткани и сосудов. Все они являются разветвленными кустиками с большой площадью ветвления. Среди них выявляются поливалентные сосудисто-тканевые окончания. Больше всего окончаний в области рогов. Рецепторы отвечают болью на раздражение независимо от характера действующего агента (давление, различные температурные воздействия, химические раздражители).

Чувствительность зуба представлена практически одной болевой, т. е. все виды раздражителей, приложенных к пульпе, дентину (термические, механические, химические, электрические) интерпретируются пациентом в болевые.

2 основных варианта: пульповая пульпитная и периодонтитная боль. Пульповая боль существенно отличается от другого типа болей, в том числе и от периодонтитной, имея целый ряд особенностей.

1. Пульпа имеет очень низкий порог чувствительности к электрическому току: 3-10 мкА по сравнению со 120-200 мкА мягких тканей, окружающих зуб. Особая чувствительность к холоду: +10°С вызывает боль, но нет реакции у окружающих тканей. При воспалении пульпы чувствительность к термическим раздражителям растет.

2. Приступообразность боли, т. е. чередование приступов и светлых промежутков, характерны для воспаленной пульпы зуба.

3. Плохая локализованность боли обусловлена представительством в коре пульпы каждого зуба. В отличие от этого периодонтовая боль развивается на основе импульсов, поступающих из периапикальной области, имеющей дополнительно механорецепторы.

Часть нервных волокон из пульпы входит в предентин, где проходит до границы с обызвествленным дентином во внутреннюю зону околопульпарного дентина. В обызвествленном дентине нервные волокна отсутствуют.     Приблизительно 27% канальцев имеют нервы внутри. Нервные терминали не синапсизируются с отростком, не воспринимают раздражение, а являются эфферентными, регулирующими активность одонтобластов.

Пульпа получает симпатическую (двигательную) иннервацию из Т1, C8 и Т2 через верхний шейный узел. Эти нервы входят в полость пульпы с основными сосудами. Другие отростки от верхнего шейного узла питают пародонт, слизистую и кожу. Их активация вызывает сужение сосудов и снижение пульпового кровотока. Без активации наблюдается пассивная вазодилатация.

В пульпе зуба очень высокая концентрация нервов за счет частичного или полного их отсутствия в дентине и эмали – около 20, 5% объема. Классифицируются по 2 типам: миелиновые А-дельта-(28%) и немиелиновые С- волокна (72%) Оба связаны с болевой чувствительностью, а С-волокна являются также и симпатическими. Скорость проведения импульса: А-дельта- 3-15 м/сек (1-6 мкм), С- волокна — 0, 2-2 м/сек (6-12 мкм). Нервные волокна образуют под слоем одонтобластов мощное нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах. Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы — 49% и центральной части — 36%, в области бифуркации — 7% и корневых каналах — 8%. являющиеся нервами медленной проводимости, наиболее распространены. Небольшой процент миелиновых аксонов (1-5%) являются быстропроводящими А-бета аксонами А-бета группа может быть чувствительной к касанию и давлению. Миелиновые сенсорные нервы могут образовывать большое количество отростков по мере их коронального прохождения. В результате они теряют их миелиновую оболочку и заканчиваются как немиелиновые отростки ниже одонтобластов, либо вокруг них, либо вдоль одонтобластного отростка в дентинном канальце. Так они формируют синцитий – субодонтобластное сплетение Рашкова.

           Стимулирование этих волокон приводит к острой, быстрой боли, которая относительно хорошо локализована.            Приблизительно 27% канальцев в этой области отростка пульпы молодых, незрелых зубов имеют нервы внутри канальцев.     Безмиелиновые ноцицептивные аксоны или С-волокна (диаметр < 1 мкм) более многочисленны и выявляются преимущественно в сердцевине пульпы. Скорость их проводимости меньше, чем у А-дельта волокон, стимулирование вызывает медленно возникающую тупую и проникающую боль.