Психологические исследования в связи с дифференциальной диагностикой психических заболеваний

 

Психодиагностическое (клинико-психологическое и экспериментальное) исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии. Диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофренииот неврозов, психопатий, патологических развитий личности и органических заболеваний головного мозга, при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний и др.

Одной из наиболее распространенных задач психологического исследования является обнаружение диагностически значимых критериев шизофрении. В этом, как и в других случаях дифференциальной диагностики, психологическое исследование нацелено на выявление, более четкое вычленение, структурный анализ тех изменений психической деятельности, на которые ориентируется и психиатр в своей диагностической деятельности, но которые клиническим исследованием не обнаруживаются с необходимой уверенностью и полнотой, однако могут проявиться в психологическом эксперименте, в условиях повышенной нагрузки на изучаемую функцию [Рубинштейн С.Я., 1970, 1998].

Происходящий в последние десятилетия патоморфоз всех видов патологии человека, затрагивающий и психические расстройства, обусловил увеличение удельного веса мягко протекающих форм психических расстройств и нарастание количества пограничных нервно-психических заболеваний, в структуре которых отчетливо преобладают неврозоподобные и психопатоподобные состояния [Александровский Ю.А.,1993; Боков С.Н., 1994]. В силу этого особую актуальность приобретает разграничение вяло протекающих форм шизофрении с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой от неврозов и психопатий, так как от правильной постановки диагноза во многом зависит адекватная, своевременная терапия и реабилитация заболевших.

При психологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер и не могут быть отнесены к одной из сфер психической деятельности. Тем не менее, традиционно экспериментально-психологическое исследование при диагностике шизофрении нацелено на выявление комплекса нарушений познавательной деятельности: искажение процесса обобщения, специфические нарушения целенаправленности мышления, изменения мотивационного компонента мыслительной деятельности. В то же время участие психолога в диагностике шизофрении предполагает наряду с выявлением и квалификацией мыслительных нарушений объективизацию процессуальных изменений мотивационной сферы, отражающихся в перестройке ценностных ориентаций, в особенностях самооценки, форм общения и способов контакта с действительностью. В соответствии с положениями Б.В.Зейгарник (1986), это проявляется как в отношении к психологическому исследованию и его результатам (противоречивом, парадоксальном или отчужденном и безучастном), так и в особенностях выполнения заданий. Существенное значение имеет выявление психологом диссоциативных тенденций в различных сферах личности испытуемого.

Эти тонкие изменения личности при шизофрении во многих случаях являются единственным ранним критерием ее отграничения от иных клинически сходных заболеваний и могут значительно опережать появление характерных изменений в познавательной сфере, где изменения личностно-мотивационного компонента мышления также зачастую предваряют искажение операциональной стороны мышления.

Рассматривая задачи психологической диагностики, направленной на выявление тонких нарушений психической деятельности, типичных для начальных проявлений и вялого течения шизофрении, следует отметить, что нарушения эмоциональности являются одной из кардинальных составляющих сущности шизофренического процесса. Однако среди исследователей нет единства в понимании механизмов таких нарушений.

Большинство авторов считает, что эти нарушения сводятся в конечном итоге к снижению, угасанию эмоциональности. В то же время, начиная с периода становления психоанализа, представители психодинамического, а затем экзистенциального направлений в психиатрии, не отрицая ведущей роли эмоциональных нарушений в механизмах шизофренического процесса, полагают, что при этом заболевании происходит не снижение, не угасание эмоций, а своеобразное их искажение, приводящее к феноменологической картине снижения эмоциональности, при которой, однако, глубинные проявления эмоций остаются сохранными [Боков С.Н., 1994].

В.М.Блейхер (1983), вслед за O.Maller (1978), выдвинул гипотезу о том, что в общем клинико-психологическим плане эмоции и мышление больных шизофренией можно охарактеризовать как результат снижения уровня мотивации, в основе их лежит единый амотивационный механизм. В исследованиях В.М.Блейхера речь идет преимущественно о выявлении роли снижения уровня мотивации в мыслительной деятельности больных. Опираясь на работы О.К.Тихомирова (1984), автор предложил трехфакторное представление о структуре шизофренического мышления, не противоречащее, однако, известным теориям о нарушении селективности, избирательности информации при шизофрении [Cameron N., 1938; Payne R.W., 1959; Chapman L.J., 1961], расширении круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач («актуализация слабых признаков») [Поляков Ю.Ф., 1974]. Эти феномены входят в трехфакторную структуру нарушений мышления как составная часть. Первое звено (фактор) в этом процессе – нарушения мотивационной сферы, которые неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Выбор значимых для человека признаков предметов и явлений, то есть селективность информации определяется личностным смыслом. Поэтому нарушения личностного смысла при шизофрении, проявляющиеся в уравнивании стандартных и нестандартных информативных признаков, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена – собственно нарушению селективности информации.

По мнению С.Н.Бокова (1994), обнаружение в клинике и патопсихологическом эксперименте подобного рода амотивационных механизмов, лежащих в основе нарушений мышления и аффективности у больных шизофренией, позволяет использовать их в качестве признака дифференциальной диагностики шизофрении, протекающей с неврозоподобной симптоматикой, и невроза.

В соответствии с этим Р.О.Серебряковой (1972) показана роль изучения мотивационного компонента мышления больных в дифференциальной диагностике шизофрении, органического поражения головного мозга и невроза. В исследовании М.В.Зотова (1998) нарушение способности к произвольной регуляции умственной деятельности и поддержанию волевого усилия в процессе реализации когнитивных функций рассматривается как центральное нарушение познавательной деятельности больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта.

Ввиду комплексного характера нарушений психической деятельности при шизофрении существенным является вопрос о выборе методов психологического исследования, адекватных задаче дифференциальной диагностики. Справедливым представляется мнение В.М.Блейхера с соавт. (2002) о том, что, хотя при психологической диагностике используются методики, максимально валидные в диагностике шизофренического процесса, можно считать, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми в этом отношении.

Пример психодиагностического заключения на больную Л., подготовленного в связи с задачами дифференциальной диагностики шизофрении с использованием широкого спектра экспериментально-психологических методик, представлен в Приложении (Пример 1). В заключении отражены специфические нарушения мотивационно-личностной сферы и мышления, существенные для диагностики шизофрении.

В последние годы значение психологических исследований в диагностике шизофрении возрастает, а задачи их расширяются в связи с изменением представлений об этиопатогенетических механизмах этого заболевания. Традиционному конституционально-биологическому подходу, принятому в отечественной психиатрии, противопоставляется психоаналитический (психодинамический) подход к оценке факторов возникновения и течения заболевания [Вид В.Д., 1993; Аммон Г., 1996; Кернберг О., 2000].

Сторонники психодинамической модели шизофрении придают ведущее значение в этих процессах особенностям внутрисемейных отношений [Mishler E.G., Waxler N.E., 1975; Wild C.M., 1977]. Подчеркивается, что модус воспитания в семьях больных шизофренией помимо своеобразного склада личности ребенка во многом определяется характерологическими особенностями родителей. В ряде работ конкретизируется и дополняется введенное F.Fromm-Reichman (1948) понятие «шизофреногенной матери» и Th. Lidz et al. (1956) – «шизофреногенного отца», анализируются психологические механизмы влияния личности родителей на формирование аномалийных особенностей личности ребенка и установления патологического стиля взаимоотношений между ними [G.Parker, 1982; N.Jeammet, 1983]. Выделяются наиболее патогенные виды нарушений семейных отношений: ролевые нарушения (однополюсное распределение власти в семье, наличие симбиотических или гиперпротективных отношений, эротизация отношений между родителями и ребенком) [Lidz Th., 1976]; коммуникативные нарушения (прежде всего, «double-bind» – двойная связь [Bateson G et al., 1956; Dixon L.B., Lehman A.F., 1995]); эмоциональные нарушения («негативный аффективный стиль» [Doane J.A. et al., 1986], «выраженные эмоции» [Kick H., Richter R., 1993]); расстройства взаимоотношений семьи с социальным окружением, характеризующиеся наличием так называемого «резинового забора» [Brown G.W. at al., 1972] и др.

Таким образом, в современной психоаналитической литературе отдельные характеристики семейной среды и их сочетания рассматриваются как предикторы развития шизофрении. Такой подход определяет расширение круга задач психологической диагностики, включение в него сферы семейных отношений, хотя следует признать, что роль семейных отношений в патопластике и прогнозе шизофрении подчеркивалась отечественными авторами и до признания психодинамического подхода в психиатрии [Черниловская И.М., Костерева В.Я., 1974; Поляков Ю.Ф. с соавт., 1977; Воловик В.М. с соавт., 1978; Эйдемиллер Э.Г., 1978; Бурковский с соавт., 1980; Воловик В.М., 1980; Щелкова О.Ю., 1988].

Другой современной теорией шизофрении, во многом служащей преодолению противоречий между существующими генетическими и психодинамическими теориями, является диатез-стрессовая теория шизофрении, разрабатываемая в рамках биопсихосоциальной парадигмы в психиатрии [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]. Модель стресс-диатеза впервые была сформулирована J.Zubin (1977), но в наиболее разработанном виде представлена в работах L.Ciompi (1980). В самом общем виде суть этой теории заключается в допущении существования у индивида биологически обусловленной уязвимости (ранимости) по отношению к воздействиям, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже измененную способность противостоять ему. Как отмечает В.Д. Вид (2001), некоторые авторы полагают, что термин «ранимость» («уязвимость») просто заменил сейчас старое психодинамическое понятие «слабости эго». Тем не менее, теория стресс-диатеза получила широкое распространение и рассматривается как ведущая среди психосоциальных моделей шизофрении.

В этой модели в качестве стрессоров выступают психосоциальные факторы – макрособытия (критические события жизни) и микрособытия повседневной жизни, не оказывающие сколько-нибудь заметного влияния на здоровых людей, но играющие для «уязвимых» личностей роль неспецифического стрессора [Zubin J. at al., 1983; Olbrich R., 1987], а также дискретные психосоциальные факторы и длительные (константные) негативные психосоциальные факторы, среди которых особое значение придается семье. Выделяются также личностные факторы уязвимости (шизотипальные личностные черты, «автономная гиперактивность на аверсивный стимул», сниженная способность к деятельности) [Nuechterlein K.H., Librman R.P., 1985, цит. по: Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]. С другой стороны, выделяются личностные факторы защиты (копинг и психологическая защита) и защитные средовые факторы (поддерживающее психосоциальное вмешательство, решение семейных проблем). Взаимодействие перечисленных факторов влияет на состояние адаптационных систем индивида и в некоторых случаях может оказаться дезадаптирующим и привести к возникновению заболевания. Действие того же механизма прослеживается и в развитии рецидива психоза.

Таким образом, в рамках диатез-стрессовой модели шизофрении особое значение придается адаптационно-компенсаторным механизмам личности и проблеме психологической адаптации, под которой понимается совокупность механизмов копинга и психологической защиты, а также внутренняя картина болезни [Исаева Е.Р., 1999; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]. При этом психологический компонент психической адаптации рассматривается как один из критериев дифференциальной диагностики между шизофренией и другими психическими заболеваниями со сходной клинической картиной (например, между неврозоподобной шизофренией и неврозом [Исаева Е.Р. с соавт., 1995; Аристова Т.А., 1999]).

Очевидно, что признание диатез-стрессовой модели шизофрении существенно расширяет круг психодиагностических задач при этом заболевании.

Пример психодиагностического заключения на больную С., подготовленного в связи с задачами верификации клинического диагноза шизофрении и выявления психосоциальных характеристик больной, участвующих в механизмах формирования и поддержания болезненной симптоматики, представлен в Приложении (Пример 2).

Нередкой задачей дифференциальной диагностики является разграничение шизофрении и группы заболеваний, объединенных в «Международной классификации болезней» (МКБ-10, 1994; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000) рубрикой «органические, включая симптоматические, психические расстройства». Психологическая диагностика в этих случаях также опирается на результаты клинико-психологических и экспериментальных исследований. При клинико-психологическом наблюдении у больных с органическими заболеваниями головного мозга и их последствиями, в отличие от больных шизофренией, часто обнаруживается заинтересованность в психологическом исследовании, эмоциональная включенность в диалог с психологом, естественность в общении. Как отмечает С.Я.Рубинштейн (1970, 1998), даже при значительной степени распада прежних знаний и опыта этим больным свойственно сравнительно меткое понимание эмоционального подтекста предъявляемого стимульного материала (например, при запоминании рассказов с метафорическим смыслом).

Критериями дифференциальной диагностики в этих случаях могут служить выявляемые в психологическом эксперименте ранние признаки органических расстройств: нарушения памяти, ослабление концентрации и сужение объема внимания, снижение психической продуктивности, конкретизация (снижение уровня обобщения) мышления. Характерна связь нарушений интеллектуально-мнестической сферы со сниженной сенсомоторной реактивностью и нарастающей психической истощаемостью.

По мнению Б.В.Зейгарник (1986), именно истощаемость лежит в основе психических нарушений, квалифицируемых в ряде случаев как нарушения внимания, памяти, мышления. Поэтому психологическое исследование при подозрении на органическое заболевание головного мозга в обязательном порядке включает комплекс методов для оценки психической истощаемости. При этом психологическое исследование позволяет определить патогенетические особенности и тип астенического состояния, ведущим симптомом которого является истощаемость психической деятельности [Блейхера В.М. с соавт., 2002]. Оценка выраженности истощаемости в течение заболевания дает также основания судить об эффективности терапии, является объективным показателем изменения состояния больного.

В связи с этим нередкой задачей патопсихологической диагностики является идентификация основных клинических синдромов астении – гиперстенического и гипостенического, отчетливо проявляющихся в экспериментальном исследовании с помощью специальных методик, направленных на изучение умственной работоспособности. Для гиперстенического синдрома характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость; в последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей, то есть «кривая истощаемости» гиперстенического типа носит зигзагообразный характер. При гипостенических состояниях на протяжении всего исследования уровень выполнения задания постепенно снижается в связи с нарастающей истощаемостью (увеличивается время выполнения заданий и количество ошибок): «кривая истощаемости» носит ниспадающий характер.

Психологический анализ характерных проявлений истощаемости в рамках названных синдромов позволяет, например, в случае церебрального атеросклероза, судить о динамике развития болезненного процесса: начальной стадии заболевания присущ гиперстенический тип истощаемости; в дальнейшем при прогредиентном течении заболевания истощаемость в эксперименте проявляется по гипостеническому типу [Блейхер В.М. с соавт., 2002]. Аналогичные данные о смене гиперстенического варианта астении на гипостенический по мере продвижения болезни (формирования психорганического синдрома) выявлены и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Выраженность и структура психической истощаемости выступает как значимый психолого-диагностический критерий и при других заболеваниях экзогенно-органического генеза. Так, при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) истощаемость выступает кардинальным признаком изменений психической деятельности и имеет при этом сложную неоднородную структуру, детально проанализированную Б.В.Зейгарник (1986).

Автор выделила пять вариантов такой структуры: 1) истощаемость носит характер астении и проявляется в снижении работоспособности к концу выполнения больным экспериментального задания; б) истощаемость носит не диффузный характер, а принимает форму очерченного симптома, проявляется в виде нарушения какой-либо определенной функции, например в виде истощаемости мнестической функции: «кривая запоминания» 10 слов носит зигзагообразный характер; в) истощаемость проявляться в виде нарушений мыслительной деятельности: поверхностность суждений, имеющая преходящий характер, неустойчивость способа выполнения заданий являются следствием истощаемости; г) истощаемость может приближаться к повышенной психической пресыщаемости – нарушению работоспособности, в основе которого лежат мотивационные факторы, отношение к работе [Мясищев В.Н., 1935]; д) в ряде случаев истощаемость проявляется невозможностью реализации того или иного психического процесса, например узнавания.

Характерные особенности этой структуры, выявляемые при психологическом исследовании больных в отдаленном периоде ЧМТ, являются признаками, чрезвычайно важными при отграничении этого состояния от внешне сходных, например при необходимости дифференциальной диагностики между симптоматической посттравматической и истинной эпилепсией. Многочисленные исследования показывают, что для эндогенной эпилепсии, если она не отягощена интеркуррентным соматическим заболеванием, не характерно наличие психической астении. В эксперименте это проявляется в том, что «кривая истощаемости» имеет характер «плато» (умственная работоспособность не меняется в ходе выполнения длительных экспериментальных заданий). Сходный характер имеет «кривая» больных шизофренией, отражающая не нарастание истощаемости, а стабильно низкую продуктивность интеллектуальной деятельности, обусловленную мотивационными факторами.

Именно в связи с этим при решении задач патопсихологической диагностики психолог не может ограничиться тем, что определяет наличие повышенной истощаемости в одном из видов интеллектуальной деятельности испытуемого в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с типологией Б.В.Зейгарник. При этом определение степени выраженности и качественная характеристика истощаемости могут не только способствовать уточнению нозологической диагностики, но и имеют важное экспертное значение, помогают уточнить функциональный диагноз и имеют в ряде случаев решающее значение в определении степени утраты трудоспособности.

Ряд особенностей эмоционально-волевой сферы больных с органическими поражениями головного мозга также могут иметь существенное дифференциально-диагностическое значение и целенаправленно анализируются клиническим психологом в ходе патопсихологического исследования. К таким особенностям относятся, в частности, повышенная эмоциональная возбудимость и неустойчивость, аффективная лабильность и «застреваемость» (ригидность), повышенная внушаемость и недостаточная критичность и др.

Пример психодиагностического заключения на больного К., страдающего органическим поражением головного мозга травматического генеза, представлен в Приложении (Пример 3).

При дифференциальной диагностике депрессивных состояний психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них связана с установлением происхождения депрессивного состояния, его нозологической природы и состоит в определении значимой роли психологических факторов (ситуационных и личностных) в картине болезни и ее возможного психогенного происхождения.

Другая задача заключается в идентификации самого депрессивного состояния, распознавании скрытых, «маскированных» депрессий, число которых в настоящее время резко возрастает, и их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Этому способствует изучение в ходе психодиагностического исследования установок и самовосприятия личности, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к себе, к актуальной жизненной ситуации, будущему.

Так, традиционной и высоко значимой при выявлении депрессивных состояний выступает задача психологического изучения самооценки и «Я-концепции» больных, так как при депрессивных расстройствах нарушение самооценки является одним из проявлений болезни, тесно спаянных с личностью больного. По данным литературы, около 50% больных эндогенными депрессиями имеют стабильно неадекватную заниженную самооценку. Эта группа больных, самооценка которых остается нарушенной и в периоде редукции депрессивной симптоматики, представляет особую группу суицидного риска в силу уязвимости в определенных стрессовых ситуациях, к которым эти пациенты особо чувствительны.

В психологических исследованиях последних лет прослежен генезис пониженной самооценки и выделены социально-психологические факторы, влияющие на самооценку больных эндогенными депрессиями. К таким факторам, в частности, относятся [Лукина И.С., 1993]: особенности семейного воспитания (материнская депривация, отсутствие любви, а особенно – безразличие к ребенку, высокая степень авторитарности в отношениях с ребенком, симбиотическая структура семьи); психотравмирующие события жизни (специфические для депрессии так называемые факторы ранимости, которые способствуют снижению самооценки, ослабляют силу личности, например, потеря работы и события, связанные с оскорблением чувства собственного достоинства);общение (прежде всего, социальное отвержение и тенденция к симбиозу); профессиональнаядеятельность; супружеские отношения (ролевая неудовлетворенность в связи с нарушенными сексуальными отношениями, чувством вины и обиды по отношению к супругу);личностные особенности (неуверенность в себе, социальная зависимость, тревожность, пассивность, замкнутость).

Что касается уровня самооценки, то, как отмечалось, стабильно низкую самооценку (то есть не отличающуюся по уровню в период болезни и ремиссии) имеют около половины больных эндогенными депрессиями. В исследовании И.С.Лукиной (1993) степень адекватности самооценки определялась путем ее сравнения с оценками, полученными от группы экспертов, или с данными психодиагностических методов. Исследование показало, что самооценка депрессивных больных характеризуется снижением адекватности, особенно тех качеств, которые можно отнести к биологически обусловленным параметрам личности – темперамент, внешность, здоровье и др. Наблюдается большая стабильность самооценок по сравнению с экспертами (больные позднее замечают изменения в себе, происходящие под влиянием лечения, чем эксперты). Исследование содержания самооценки показало, что больные и в депрессивном состоянии, и в ремиссии значительно отличаются от здоровых по уровню представленности в самоописаниях ролевых признаков. В самооценках больных депрессиями больше представлены индивидуально-личностные признаки, что свидетельствует об их недостаточной включенности в ролевые отношения и социальной дезадаптации.

Таким образом, объективное психологическое исследование уровня, структуры и генезиса самооценки может служить целям, как идентификации самого состояния депрессии, так и дифференциальной диагностики между депрессиями различного генеза. Данные такого исследования могут быть положены в основу целенаправленной психотерапии и реабилитации больных.

Не менее важным, чем самооценка, психологическим индикатором депрессивного состояния, является отношение больных к временной перспективе – своему настоящему, прошлому и будущему. Согласно клиническим представлениям, больные депрессией негативно относятся к своему настоящему (актуальной жизненной ситуации) и будущему, но склонны идеализировать прошлое. В исследовании М. Тейверлаур (1992) с помощью методики «Семантический дифференциал времени» выявлено, что, чем больше у больных выражен эндогенный фактор в патогенезе депрессии, тем отрицательнее показатели представления о всех проекциях времени (прошлое, настоящее, будущее). После трехнедельного лечения у больных с эндогенной депрессией уменьшалась степень отрицательного отношения к будущему времени, но положительной оценки не возникало. Для больных с невротической депрессией характерно сохранение в интуитивном представлении положительного отношения к своему будущему времени при отрицательной оценке настоящего времени; у этих больных полностью сохраняется чувство надежды и они оценивают свое будущее достаточно позитивно, несмотря на актуальность психогений и интрапсихических конфликтов.

Таким образом, отношение к временной перспективе может выступать в психологическом исследовании как дифференциально-диагностический признак.

Примером использования данных психологического исследования в распознавании атипичных форм депрессивных нарушений может служить психодиагностическое заключение на больного И., представленное в Приложении (Пример 4).

Психологическая диагностика при пограничных нервно-психических расстройствах – это в первую очередь диагностика личности, направленная на выявление неадекватных социальных установок, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в сочетании с ситуационнными факторами могут приобретать патогенное значение. Однако важными являются и исследования особенностей познавательной деятельности, ее структуры и динамики. Психологическая диагностика в этих случаях приобретает характер «негативной», так как направлена на исключение тех нарушений познавательной деятельности (и личности), которые характерны для процессуальных и органических психических заболеваний, протекающих с неврозо-или психопатоподобной симптоматикой.

Клинический и психологический анализ структуры синдрома является важным звеном в дифференциальной диагностике неврозов со сходными по клинической картине заболеваниями. В то же время многочисленные исследования убедительно показали, что ведущим этиологическим фактором неврозов является психологический. Это предполагает обязательное дополнение негативной диагностики неврозов диагностикой позитивной.

В отечественной психоневрологии понятие позитивной диагностики, впервые представленное в трудах В.Н.Мясищева (1960), тесно связано с патогенетической теорией неврозов. Согласно этой теории, невроз является следствием нарушения особо значимых отношений личности, приводящего к образованию внутриличностного (невротического) конфликта, который в данных условиях не может быть разрешен конструктивным путем. В.Н.Мясищевым (1960) предложена группировка невротических конфликтов по их генезу, то есть на основе анализа психологических механизмов развития. Выделены три основных типа невротических конфликтов: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический. Подобное обозначение конфликтов связано с соотнесением их с отдельными формами неврозов. Таким образом, клиническая и психологическая диагностика неврозов, по В.Н.Мясищеву, опирается на понимание невроза как психогенного заболевания, в котором определенная констелляция симптомов (синдром, форма) обусловлена определенным типом психологического конфликта, нарушениями в системе отношений личности и представляет собой зафиксированный механизм болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей [Карвасарский Б.Д., 1982].

Последователи патогенетической концепции неврозов творчески развили это учение с учетом клинического патоморфоза и изменений в жизни общества [Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Тупицын Ю.Я., 1994]. В работах этих авторов отмечается, что в настоящее время отдельные формы неврозов утратили типичную клиническую картину неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний; наряду с недифференцированной формой невроза стали диагностироваться и другие формы; пересмотрена классификация невротических расстройств [МКБ-10, 1994; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000].

Видоизменились и психологические механизмы неврозов. В условиях нового общественного сознания было уточнено содержание невротического конфликта и тем самым расширены представления о трех основных типах невротических конфликтов. Наиболее характерными для больных неврозами в настоящее время являются конфликты межу потребностью в самостоятельности и зависимостью; собственными нормами и агрессивными тенденциями; между уровнем притязаний и возможностями; между уровнем притязаний и уровнем достижений; стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды. Установлено также, что для больных неврозами характерным является наличие не одного конфликта, а существование широкого их спектра, обусловленное нарушениями системы отношений, среди которых эмоционально неблагоприятное, неадекватное отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, определяющего множество субъективно неразрешимых противоречий [Варшаловская Е.Б. с соавт., 1994].

Таким образом, в соответствии с концепцией В.Н.Мясищева, развитой его учениками и последователями, особое значение приобретает позитивная диагностика неврозов, в ходе которой устанавливается психогенез заболевания. Важную роль здесь играет знание истории развития личности, особенностей ее отношений, обусловливающих значимость для индивида определенных жизненных факторов, приводящих к болезненным реакциям и конфликтам. В ходе позитивной диагностики раскрывается характер психогении, выявляется роль психологического фактора в механизмах развития невроза, которая становится очевидной, если в ходе психологического исследования больного установлено, что: 1) психотравмирующая ситуация затрагивает особо значимые отношения личности; 2) в последующем развитии заболевания имеется довольно четкая связь между динамикой клинических проявлений и изменением психотравмирующей ситуации; 3) клинические проявления невроза можно понять до определенной степени как патологическую адаптацию к окружению без существенных конструктивных перемен в системе отношений больного, в том числе и отношения к себе.

Анализ этих клинических и психологических характеристик не только помогает уточнению нозологической диагностики, но и способствует раскрытию причин и механизмов заболевания, что в свою очередь содействует рациональному выбору психотерапевтической тактики.

Позитивная диагностика неврозов осуществляется, главным образом, с помощью клинико-психологического метода (целенаправленной беседы, сбора психологического анамнеза, изучения продуктов деятельности и материалов проективных методик, сведений со стороны микросоциального окружения больного и др.). В качестве самостоятельного метода психологической диагностики неврозов выделяется групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, в ходе которой в условиях группового сплочения и эмоционально напряженной дискуссии отчетливо проявляются личностные и поведенческие особенности больных, конфликты в зоне значимых отношений, защитные психологические механизмы и способы копинга.

Пример психодиагностического заключения на больного Ф., подготовленного в связи с задачей объективизации психического состояния и определения роли психологических факторов в генезе заболевания, представлен в Приложении (Пример 5).

В заключение обзора задач, стоящих перед клиническим психологом в связи с дифференциальной диагностикой психических заболеваний, следует отметить, что существенным звеном в этом процессе выступает выделение в процессе психологического исследования ведущего «патопсихологического симптомокомплекса» [Кудрявцев И.А., 1982] или «регист-синдрома» [Блейхер В.М. с соавт., 2002]. При этом под патопсихологическим синдромом понимается патогенетически обусловленная общность симптомов, признаков, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных нарушений познавательной и личностной (мотивационно-волевой) сферы.

Патопсихологические синдромы, характерные для отдельных нозологических форм и отличающиеся высокой степенью обобщенности, были описаны в результате исследований лаборатории психологии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского [Кудрявцев И.А., 1982]. На большом клиническом материале с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на исследование различных сторон познавательной деятельности (и сопряженных с ними эмоционально-личностных проявлений), выделены следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов. Каждый синдром охарактеризован с точки зрения структуры (описаны наиболее типичные симптомы и «ядро» симптомокомплекса), а также диагностической и прогностической значимости. Так, наибольшая диагностическая информативность определена для шизофренического и органического симптомокомплексов, существенно меньшая – для психопатического.

В дальнейшем выделенные патопсихологические синдромы были дифференцированы с точки зрения нозологической специфичности. Блейхер В.М. с соавт. (2002) рекомендуют клиническим психологам оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов: шизофренический; аффективно-эндогенный; олигофренический; экзогенно-органический; эндогенно-органический; личностно-аномалийный; психогенно-психотический; психогенно-невротический. Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей психодиагностики. Так, например, разграничение экзо

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: