Психологические исследования при прогнозировании эффективности восстановительного лечения

Развитие реабилитационного направления и гуманитарная парадигма в психиатрии определяют усиление внимания к психосоциальным аспектам лечения психических заболеваний. В связи с этим актуальной становится задача изучения факторов, влияющих на результаты восстановительной терапии психически больных, которую можно рассматривать как задачу прогнозирования эффективности лечения. В настоящее время не вызывает сомнения то, что при определении прогноза психических заболеваний недостаточно опираться лишь на биологические параметры болезни. Необходимо учитывать преморбидные и морбидные психосоциальные особенности больных.

Подходы к решению задачи прогнозирования в области психиатрии и клинической психологии можно рассмотреть на примере шизофрении.

Изучение прогностической роли конкретных клинических, личностных и социально-психологических факторов началось со времени выделения шизофрении как нозологической единицы. В литературе представлена роль личностных и социально-психологических факторов в прогнозе заболевания в целом, его основных форм, отдельных приступов, в социально-трудовом прогнозе. В подавляющем большинстве работ анализируется прогностическая роль клинико-биологических и психосоциальных для возникновения и течения шизофрении.

Прогнозирование возникновения заболевания опирается на наиболее принятую в настоящее время этиологическую модель шизофрении, согласно которой экзогенные факторы соучаствуют в манифестации заболевания у индивидов с генетической предрасположенностью, «уязвимостью» [Вид В.Д., 2001; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Strauss J.S. et al., 1984]. В соответствии с этим выделяются факторы риска, как в форме признаков конституционально-генетической предрасположенности к заболеванию, так и стрессорных агентов (физических и психосоциальных), способствующих его выявлению и развитию. Среди первых выделяются наследственная отягощенность этим заболеванием, отклонения в области нейромоторики и внимания (неврологический и психофизиологический дефицит), нарушения соматопсихического развития.

В аспекте прогнозирования развития шизофрении особое значение всегда придавалось особенностям преморбидной личности, оцениваемым как фон, в котором уже имеются предрасполагающие к заболеванию признаки [Э.Кречмер 1930; Сухарева Г.Е., 1937; Гиляровский В.А., 1955; Ewald L., 1922; Mayer-Gross W., 1932; Ey Y., 1958], или как доманифестные проявления болезни в ее стертом или скрытом виде [Осипов В.П., 1935; Кронфельд, 1936; Bumke O., 1924; Gruhle, 1929]. В последние десятилетия после выделения L.Ciompi, C. Muller (1976) «фактора личности» все возрастающий интерес вызывает изучение преморбидной социальной адаптации и межличностного функционирования.

Из преморбидных психосоциальных характеристик в аналитических обзорах и специальных исследованиях указывается на благоприятную роль высокого уровня интеллекта, гармоничности, синтонности, активности, богатства интересов личности, успешной трудовой деятельности, отсутствия нарушений в психосоциальном развитии и функционировании и др. В качестве неблагопиятных отмечаются наличие шизоидных черт личности, нарушения коммуникативного поведения, неблагоприятные семейные условия и др. При этом преморбидные особенности личности рассматриваются не только как обладающие вероятностной связью с прогнозом заболевания, но как способные оказывать сопротивление развитию заболевания. С другой стороны, высказывается мнение о том, что преморбидные особенности личности в значительно большей степени следует рассматривать как предикторы течения шизофрении, чем как показатели риска заболевания.

Рассмотрение аномалий структуры и функционирования личности, обнаруживаемых в преморбиде больных шизофренией, неотделимо от рассмотрения факторов, детерминирующих ее развитие. Общепризнано, что из факторов социализации самым важным является родительская семья. Как отмечалось, большинство семейных исследований в психиатрии предпринято, исходя из социодинамических и психогенетических концепций, в которых влиянию родительской семьи придается значение этиологичесмкого фактора по отношению к шизофрении [Lidz T., 1958]. В мировой литературе психологическая атмосфера семей, в которой воспитываются лица, заболевающие шизофренией, характеризуется как неблагоприятная, дезорганизующая или патогенная. При описании типов семейных структур на основании сходных социально-психологических характеристик особо выделяется отрицательное значение хаотической, ригидной, псевдосолидарной, диссоциированной ролевой структуры. Подобные структуры характеризует неопределенность, «размытость» или наоборот, жесткий стереотип ролевых функций, доминирование одного из супругов, наличие скрываемого затяжного конфликта, нарушение взаимопонимания между членами семьи, преобладание в их поведении рациональных мотивов над эмоциональными.. В таких семьях устанавливается определенный стиль взаимоотношений между родителями и детьми: непоследовательный, неконкретный, противоречивый, который затрудняет формирование у ребенка адекватного мировосприятия и механизмов психологической защиты, интегрирование в социальной среде, «прививает» характерный для шизофрении склад мышления и патологические модели поведения.

Особенности коммуникаций между родителями и детьми, эмоциональный тон их отношений находятся в тесной связи с определенным стилем контроля и дисциплины. К наиболее патогенным из них, стимулирующим развитие нередко генетически детерминированной пассивности и аутистичности ребенка относят «доминирующую гиперпотекцию» [Arieti S., 1959], «безэмоциональный контроль» [Parker G., 1984], сдерживание стремлений ребенка к независимости и самостоятельности [Сухарева Г.Е., 1937]. Подчеркивается отрицательное значение аффективной изоляции [Bleuler M., 1972: Zublin W., 1985], симбиотического характера отношений между одним из родителей и ребенком, а также чрезмерно опекающего отношения при формальном понимании.

Таким образом, в литературе представлен широкий спектр преморбидных психосоциальных характеристик больных шизофренией. И, хотя не все из них получили убедительные доказательства своего этиологического значения для шизофрении, в течение последних 30 лет именно эти характеристики индивида и социума являются объектом психологических исследований, выполняемых в связи с задачей прогнозирования развития шизофрении.

Прогноз течения шизофрении традиционно связывается с многообразием биологических и клинико-патогенетических факторов, из которых со времен E. Bleuler (1930) важнейшее значение придается наследственной отягощенности психическими заболеваниями. Среди других факторов, влияющих на течение шизофрении, внимание исследователей долгое время было сосредоточено на роли конституциональных особенностей. Общеизвестны работы школы Э.Кречмера (1930) о течении шизофрении на различной конституционной почве, в которых отмечалась большая злокачественность процесса у астеников и атлетов. В фундаментальной работе F.Mauz (1930) показано благоприятное прогностическое значение в отношении течения заболевания пикнической конституции и неблагоприятное – лептосомной. Аналогичные результаты получены P.Polonio (1957). В последние годы появились работы, более дифференцированно рассматривающие как особенности конституции, так и характер ее влияния на течение процесса [Корнетов Н.А. с соавт., 1984]. Специально анализировалось влияние половой конституции на характер течения процесса [Алексеев Б.Е., 2001].

Среди клинико-патогенетических факторов прогноза течения шизофрении рассматривается также фактор пола. В ряде исследований прогноз течения болезни признается более благоприятным у женщин [Сухарева Г.Е., Коган Э.И., 1935; Н.М.Жариков с соавт., 1973; Polonio Р., 1957; Huber G. at al., 1980], хотя однозначного мнения по этому поводу не существует. Также до настоящего времени не сложилось единого мнения о влиянии возрастного фактора на прогноз течения шизофрении. Большинство исследователей склонны считать раннее начало заболевания неблагоприятным прогностическим признаком [Бернштейн А.Н., 1912; Жариков Н.М., 1962; Врно М.Ш., 1971; Mauz F., 1930; Slater E. at al., 1969]. В то же время в катамнестическом исследовании М.Я.Цуцульковской (1979) 361 больного юношеской шизофренией обнаружено, что показатели течения болезни на отдаленных этапах у этих больных были менее тяжелыми, чем у заболевших в зрелом возрасте.

Значительная роль в решении вопросов прогноза течения шизофрении как отечественными, так и зарубежными авторами отводится экзогенным факторам. Наиболее часто наличие экзогенных факторов, предшествующих началу заболевания, расценивается как благоприятный клинико-патогенетический показатель прогноза. К клинически благоприятным прогностическим признакам традиционно относится также острое начало заболевание [Кербиков О.В., 1949]. Психопатологические особенности первого приступа и инциального периода болезни, ремиссий и резидуальных состояний также рассматриваются как обладающие прогностическим значением в отношении дальнейшего течения шизофрении. Однако наиболее информативным и обобщенным клиническим критерием прогноза шизофрении является тип течения процесса, степень выраженности его деструктивно-прогредиентной тенденции [Гейер Т.А., 1933; Сухарева Г.Е., 1937; Мелехов Д.Е., 1963; Наджаров Р.А., 1972; Снежневский А.В., 1975].

Несмотря на многочисленные указания в литературе на прогностическое значение биологических и клинико-патогенетических факторов, они не являются единственными и исчерпывающими при определении прогноза течения шизофрении. Не меньшее значение, особенно в исследованиях последнего времени в связи с развитием социальной психиатрии и реабилитации, придается личностным и социально-психологическим предикторам течения заболевания.

В этом отношении с проблемой прогноза шизофрении тесно связано изучение преморбидной личности больных. Уже ко времени создания нозологической классификации Э.Крепелина наметилось рассмотрение выделенных форм юношеских психозов в связи с особенностями преморбидной личности. В отечественной психиатрии изучение преморбидных особенностей личности в аспекте тех различий, которые они обнаруживают при отдельных формах шизофрении проводилось С.Г.Жислиным (1956), Р.А.Наджаровым (1965), Л.Н.Видмановой (1978). В работах М.Я.Цуцульковской и сотрудников (1977) приводится типология преморбидных состояний (склада личности и характера раннего онтогенеза), построенная на основе изучения больных разными формами юношеской шизофрении. Показано достоверное накопление определенных типов преморбида при каждой из форм. Так, например, Л.Г.Пекуновой (1974) выявлено значительное число преморбидно «образцовых» и дефицитарных личностей среди больных со злокачественным течением процесса и полное отсутствие этих типов преморбида у больных малопрогредиентной юношеской шизофренией. Среди последних достоверно чаще встречался шизоидный (диссоциированный и стеничный), а также возбудимый тип преморбида. Доказано участие преморбидной личности в оформлении клинической картины заболевания, особенно его манифестного периода [Плуде В.Я., 1969; Александров А.А., 1981; Бурковский с соавт., 1981; Цуцульковская с соавт., 1986; Bleuler M. аt al., 1976].

В приведенных и других исследованиях показывается, что прогностическое значение преморбидных особенностей личности определяется их участием в патогенезе заболевания, способностью оказывать сопротивление его развитию, влиять на формообразование и патопластику клинических проявлений. Можно считать доказанным тот факт, что в морбидном периоде сформированные в течение жизни социальные свойства личности и мотивационные структуры, определяющие уровень ее развития, приобретают еще большее значение [Выготский Л.С., 1933; Коченов М.М., Николаева В.В., 1977; Бажин Е.Ф. с соавт., 1982].

В других работах подчеркивается прогностическое значение для течения шизофрении факторов социальной среды. Так, L.Ciompi, Ch.Muller (1976) считают, что течение шизофрении зависит от биографических условий, хронически действующих средовых факторов, внутренних и микросоциальных конфликтов.

Из факторов социального окружения, оказывающих влияние на течение шизофрении, весьма существенным является семья. По единодушному мнению специалистов, занимающихся этой проблемой, наличие у больного собственной семьи является благоприятным прогностическим признаком. Большим прогностическим значением обладает характер семейных отношений. Прослежена связь семейных отношений с прогнозом заболевания в целом, с частотой рецидивов, а также частотой и длительностью госпитализаций. В частности, показана связь напряженных и конфликтных семейных отношений, а также неадекватного отношения родственников к рекомендованному врачом поддерживающему лечению с обострениями психического состояния больного и, наоборот, корригирующее влияние семьи в случае эмоционально теплых отношений между ее членами и сотрудничества с врачом. Как показали специальные исследования, у больных, возвращающихся в семьи, отличающиеся высоким уровнем недоброжелательности и критики в их адрес, рецидивы встречаются в 4 раза чаще, чем у тех, кто возвращается в «доброжелательные» семьи [Колб Л., 1984]. Оптимальным считается сдержанное и терпимое отношение родственников к больному и проявлениям болезни, сопровождающиеся низким уровнем эмоциональной экспрессивности [Doane J.A. et al., 1985].

Изучаются и другие социальные и психологические факторы, имеющие значения для прогноза течения заболевания, например, принадлежность к определенному социальному слою, длительность госпитализации в психиатрических учреждениях, ограничивающих социальные контакты и активность больных [Корабельников К.В., 1986] и др.

Таким образом, исследования в области прогнозирования течения шизофрении весьма многочисленны, и также существенна роль психологической диагностики в определении психосоциальных факторов прогноза.

В то же время, в противоположность тщательной разработке вопросов прогнозирования возникновения и течения шизофрении, вопросы прогнозирования эффективности восстановительной терапии больных являются одними из наименее изученных. Работы, посвященные изучению прогностических факторов применительно к результатам восстановительной терапии больных шизофренией, крайне малочисленны, а прогностическая роль психосоциальных характеристик больных изучена недостаточно. При этом наиболее дискуссионным является вопрос об информативности и надежности предикторов.

Не меньшие затруднения вызывает разнородность используемых критериев прогноза. Так, в работе J.S.Strauss, W.T.Carpenter (1978) предлагается определение прогноза по четырем критериям – уровню психопатологии, уровню социального функционирования, уровню профессиональной деятельности и количеству госпитализаций. В подавляющем большинстве работ описывается прогностическое значение признаков, рассматриваемых изолировано, каждый из которых, взятый в отдельности, недостаточен для определения прогноза у конкретного больного. Задача использования прогностической информации совокупности признаков, решение которой необходимо для индивидуального прогнозирования, обычно специально не рассматривается. Недостаточно изучены возможности прогнозирования с использованием формальных, вычислительных методов.

В связи с этим наиболее перспективной прогностической задачей психологической диагностики является выделение комплекса личностных и социально-психологических характеристик больных шизофренией, связанных с эффективностью восстановительного лечения в клинике. В качестве примера можно привести исследование, выполненное в одной из психиатрических клиник Института им. В.М.Бехтерева, в котором было изучено прогностическое значение для эффективности восстановительной терапии больных шизофренией а) преморбидных характеристик личности, особенностей семейного воспитания и социального функционирования больных; б) морбидных характеристик личности, социального функционирования и отношения больных к различным аспектам реабилитационного процесса. На основе выделенных прогностически значимых личностных и социально-психологических характеристик больных шизофренией построены формализованные «правила» индивидуального прогнозирования эффективности восстановительного лечения и разработана «Медико-психологическая прогностическая шкала для определения качества ремиссии при восстановительной терапии больных шизофренией» [Бурковский Г.В. с соавт., 1995] для практического использования в психодиагностической работе. При этом задача прогнозирования результатов восстановительной терапии для конкретного больного рассматривалась как фрагмент более общей задачи выбора оптимальной тактики лечебно-реабилитационных воздействий.