 |
Трудовая (медико-социальная) экспертиза
|
|
|
|
Важным аспектом деятельности медицинского психолога является его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость которой возрастает в связи с пониманием ее как одного из звеньев и этапов ресоциализации. В современных лечебно-реабилитационных программах определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (переобучение) и трудоустройство играют существенную роль.
В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важной задачей психологического исследования является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения, от которого во многом зависит будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Кроме того, в соответствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятельности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятельности, психолог принимает участие в оценке этих ограничений [Левченко И.Ю., 2000].
Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и сохранные психические функции с точки зрения возможности их использования в той или иной трудовой деятельности. Важную роль играет оценка умственной работоспособности (утомляемости, истощаемости), способности к концентрации и поддержанию на требуемом уровне активного внимания и волевого усилия, характеристик памяти, мышления, конструктивного гнозиса и праксиса, осуществляемая с помощью патопсихологических методов. Особое значение имеет изучение социально-трудовых установок больных, их индивидуальных склонностей. Необходим анализ отношения больного к своему заболеванию, субъективной оценки им своих трудовых возможностей.
|
|
|
Следует учитывать также то, что признание (или непризнание) больного инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факторов, которые могут приводить к состоянию фрустрации, потере перспективы, значительному изменению самооценки личности. Понимание психологом-экспертом возникающей перед больным совокупности социально-психологических проблем требует тщательного анализа особенностей личности, мотивов, ценностных ориентаций, интересов и установок больного, а также анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип течения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специальность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае психологическое экспертное заключение носит психотерапевтический характер и становится важной формой реабилитационного воздействия [Карвасарский Б.Д. – ред., 2002].
Тщательный анализ особенностей личности (прежде всего, ее ценностно-мотивационной сферы) позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осознаваемое (например, невротическое «бегство в болезнь») или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию, симуляцию, диссимуляцию) подэкспертного.
Проблема выявления установочного поведения и разнообразных эмоционально-личностных реакций на ситуацию экспертного психологического исследования, затрудняющих квалификацию состояния больного, является актуальной для всех видов психиатрической экспертизы. Особое место занимает проблема выявления диссимуляции и отграничение ее от некритичности и восстановления критичности к своему состоянию. В этом контексте существенное значение имеют данные клинических наблюдений, приведенные И.Ю.Левченко (2000, с.86). Автор пишет о том, что больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появляющейся критичностью, по внешнему поведению могут быть похожи – они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. Но если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследовании стараются проявить максимум своих возможностей и одновременно достаточно адекватно их оценивают, то диссимулирующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют «критику тестирования», недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Некритичные больные могут послушно выполнять экспериментальные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможности в целом неадекватно. В экспертной психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например, по бредовым мотивам.
|
|
|
Сказанное определяет специфику проведения экспертного медико-психологического исследования. Большую роль здесь играет наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в работу, отношения к ошибкам, реакции на успех или неуспех. Описаны случаи, когда больные, симулирующие болезненное состояние, давали негативную реакцию на похвалу и резко снижали продуктивность деятельности в дальнейшем (Левченко И.Ю., 2000).
Таким образом, основным содержанием психодиагностического заключения, подготовленного в связи с задачей экспертизы трудоспособности, является структурный анализ изменений психической деятельности и личности испытуемого в соотнесении с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза. Для экспертного заключения особое значение имеет оценка соотношения дефицитарных проявлений психической деятельности и сохранных ее сторон. Существенное значение имеет прогнозирование состояния больного с учетом компенсаторных возможностей и декомпенсирующих факторов.
|
|
|
Особое место занимает выявление отношения больного к инвалидности, которое определяется как психопатологическими особенностями его состояния, так и системой ценностно-мотивационных характеристик, а также связано с социально-психологическими, материальными и другими аспектами его жизненной ситуации. Отношение больного к инвалидности и экспертизе трудоспособности во многом определяет эмоциональную реакцию и возможность установочных форм поведения во время психологического исследования. Весь этот комплекс клинических, психологических и социальных факторов должен быть выявлен и осмыслен психологом в процессе подготовки экспертного психодиагностического заключения.
Примером реализации этих положений может служить психодиагностическое заключение на больного Ж., представленное в Приложении (Пример 8).
Военная экспертиза
Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы. В этом случае результаты психологического исследования используются при установлении или, напротив, исключении психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это бывает дифференциальная диагностика между нераспознанной до экспертизы умственной отсталостью и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями социо-культуральных и педагогических факторов. Трудными в экспертном плане являются случаи несвоевременной диагностики психопатий, патологических развитий личности, неврозов и психопатоподобных форм шизофрении и других нервно-психических заболеваний [Карвасарский Б.Д., 1982]. Существенную долю таких случаев составляют больные, у которых психопатологические проявления впервые обнаружены во время прохождения воинской службы.
Медико-психологический подход к решению вопросов военно-врачебной экспертизы представлен в работе В.В.Куликова (1998). Этот подход призван осветить с помощью методов психологической диагностики три основные вопроса, касающихся прогностической оценки категории пригодности к военной службе: 1) преморбидная личность испытуемого; 2) актуальная жизненная ситуация, в которой находится испытуемый; 3) признаки, важные для оценки возможности формирования у испытуемого психосоматических и нервно-психических расстройств. При решении этих вопросов очевидна роль психологических методов диагностики, направленных на исследование ведущих личностных особенностей, тенденций и отношений.
|
|
|
Как и в случае трудовой экспертизы, важно подчеркнуть, что, поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту психологического исследования, то одной из его целей становится выявление установочного поведения, а также выяснение его мотивов, в том числе и патологических. Так, в практике военной экспертизы нередки случаи, когда у юношей, симулирующих психическое заболевание с целью избежать воинской службы, обнаруживались серьезные психические расстройства [Левченко И.Ю.,2000].
В психологической литературе описаны способы выявления установочного поведения подэкспертных. К ним относится анализ оценок контрольных (установочных) шкал многомерных личностных опросников. В ходе исследования познавательной деятельности при подозрении на симуляцию целесообразно в начале исследования предъявлять не легкие задания, как это происходит при обычном патопсихологическом исследовании, а наиболее трудные. Предполагается, что при наличии установочного поведения больной может хорошо выполнять трудные пробы, а следующие за ними более простые выполнять нарочито неверно [Левченко И.Ю.,2000]. Для диагностики установочного поведения предлагаются и другие приемы и условия проведения экспериментально-психологического исследования [Личко А.Е., 1983; Херсонский Б.Г., Гильяшева И.Н., 1995].
В Приложении (Пример 9) приводится психодиагностическое заключение на испытуемого Р., подготовленное в связи с задачами военно-врачебной экспертизы.
Судебная экспертиза
Вопросы участия психолога и роль данных психологического исследования в судебной экспертизе отражены в работах Н.И. Фелинской (1967), Н.Н.Станишевской (1976), М.М.Коченова (1980), И.А.Кудрявцева (1985, 1996), Н.В.Васильевой, И.А.Горьковой (1997), Ф.С.Сафуанова (1998, 2003), И.И.Мамайчук (2002) и др. Участие медицинского психолога в судебной экспертизе осуществляется в двух формах: в форме психологического исследования для целей судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) и в форме экспертной работы в комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе (КСППЭ). Эти две различные формы предполагают различные задачи, которые стоят перед психологическим исследованием.
|
|
|
Психологическое исследование, проводимое для целей СПЭ, в основном отвечает на вопросы, касающиеся степени эмоционально-личностного и мотивационного-волевого снижения, особенностей нарушений познавательных процессов при различных нозологических формах, особенностей реагирования в ситуациях эмоционального напряжения, а также касающиеся установочного поведения в форме симуляции и аггравации и отграничения их от псевдодеменции и истинного слабоумия [Станишевская Н.Н., 1976], истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения [Кожуховская И.И., 1978].
Особое значение приобретает психологическое исследование в рамках КСППЭ, где психолог выступает в роли эксперта и имеет равные права и те же обязанности, что и другие эксперты. Перед психологом-экспертом ставятся задачи определения индивидуально-психологических особенностей личности подэкспертного, отграничения физиологического аффекта от патологического, определения степени соответствия психического развития подростка его возрасту и другие задачи.
В рамках психолого-психиатрической экспертизы психолог дает структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения не резко выраженных форм психической патологии, а также при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления невозможно в этих случаях без исследования структуры мотивов и потребностей, системы отношений, установок, ценностных ориентаций испытуемого, без раскрытия психологической структуры личности. Психологические методы здесь играют наиболее существенную роль в выявлении диагностически значимой информации для ее дальнейшего клинического осмышления.
Следует особо подчеркнуть, что специфика экспертных психодиагностических исследований в обеих формах экспертизы (СПЭ и КСППЭ) определяется не только задачами судебно-психиатрической клиники, но и юридическими требованиями, а также особенностями судебно-следственной ситуации. Применение нестандартизованных патопсихологических методик и психодиагностических стандартизованных методик при проведении СПЭ и КСППЭ требует не только высокого профессионального мастерства, но и использования специальных дополнительных правил интерпретации результатов психологического освидетельствования, позволяющих отграничить психические нарушения, детерминированные основным психическим заболеванием, от ситуационных динамических психогенных наслоений или сознательных установочных искажений [Кудрявцев И.А., 1985]. Исследования в этой области, проведенные в лаборатории психологии Института им. В.П.Сербского, позволили разработать надежные алгоритмы квалификации данных патопсихологического исследования, в соответствии с которыми основанием для экспертного психологического суждения является сопоставление феноменологии обнаруженных в эксперименте расстройств с характером предъявляемого стимульного материала. Наиболее информативными являются следующие сопоставления: уровня и качества выполнения различных заданий с их объективной сложностью; уровня и качества выполнения вербальных и наглядных методик; качества ответов в эмоционально нагруженном и «нейтральном» материале; результатов методик, направленных на исследование преимущественно операциональной стороны мыслительной деятельности, с данными заданий, ориентированных, главным образом, на раскрытие семантических связей, ассоциативных процессов. Учет этих экспериментальных и ситуационных переменных – необходимая предпосылка обоснованной квалификации патопсихологической симптоматики в процессе судебной экспертизы.
В судебно-психиатрической практике остро стоит проблема разработки интегративных критериев психологической диагностики. Таким показателем может стать критичность испытуемого, оцениваемая по результатам патопсихологического исследования. Уровень критичности определяется состоянием интеллектуальной и волевой сферы испытуемого. Для экспертной оценки состояния критики испытуемого могут быть рассмотрены такие ее качества как адекватность, широта, полнота и глубина используемых оценок и самооценок, характер соотношения рефлексивных, личностных, предметных и операционных уровней (характеристик) мышления [Кожуховская И.И. 1978].
Выделяется еще ряд проблем и задач медико-психологической диагностики, связанных с судебно-психиатрической практикой – определение диагностической информативности экспериментально-психологических показателей, разработка критериев «измерения» степени выраженности психической патологии (центральная проблема СПЭ и КСППЭ), исследование личности и эмоциональных состояний при КСППЭ, а также уточнение дефиниций эмоциональных состояний. Эти проблемы являются чрезвычайно важными не только для экспертной психологической практики, но и для медико-психологической диагностики в целом и должны быть предметом специального рассмотрения.
|
|
|
