 |
Разрыв промежности
|
|
|
|
Материнский родовой травматизм
Савельев
К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костей таза (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.
Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих.
РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются
• роды крупным плодом,
• быстрые и стремительные роды,
• вторичная слабость родовой деятельности,
• 
разгибательные вставления головки,
• узкий таз,
• тазовое предлежание плода,
• рубцовые или воспалительные изменения тканей,
• оперативное родоразрешение через естественные родовые пути (акушерские щипцы, реже вакуум-экстракция).
Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 31. 1).
Рис. 31. 1. Разрыв наружных половых органов: 1 - мочеиспускательный канал; 2 - разрыв малой половой губы; 3 - разрыв в области клитора
• Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.
◦ При зашивании разрывов в области клитора уретру катетеризируют, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.
• Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией.
|
|
|
Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности.
• В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей могут происходить в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.
• Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет затруднений.
• При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал видны разрыв или гематома в виде образования синюшного цвета, тугоэластической консистенции.
• Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швом.
• Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют.
• При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см) гематому вскрывают, опорожняют и на кровоточащие сосуды накладывают швы.
• Если сосуды не удается лигировать, накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж.
При разрыве верхней трети влагалища с переходом на его свод необходимо выполнить ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.
Разрыв промежности
Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов (10-78% самопроизвольных родов). Различают самопроизвольные и насильственные (при проведении влагалищных родоразрешающих операций) разрывы.
По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.
|
|
|
К I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 31. 2, А). При разрывах II степени (рис. 31. 2, Б) нарушается целостность не только вышеперечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m. levator ani. К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 31. 2, В).
Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).
Рис. 31. 2. Разрывы промежности I (А), II (Б), III (В) степени: 1 - мочеиспускательный канал; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - кожа промежности; 5 - разрыв слизистой оболочки задней стенки влагалища; 6 - m. levator ani; 7 - наружный сфинктер прямой кишки; 8 - задний проход
Крайне редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целостности кожи.
Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии угрозы разрыва промежности:
► I - нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;
► II - отек тканей промежности, к цианозу кожи присоединяется своеобразный ее блеск;
► III - нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, и происходит их разрыв.
Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей сразу после родов.
Лечение заключается в ушивании разрыва сразу после родов.
Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают при наложении швов.
|
|
|
Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 31. 3.
Рис. 31. 3. Ушивание разрыва промежности II степени: 1 - однорядными швами ушита задняя стенка влагалища; 2 - наложение швов на мышцы
При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо
обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляют восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап - восстановление кожи промежности с помощью отдельных лигатур или подкожного косметического шва.
Восстановление тканей при разрыве II степени начинают с наложения шва на угол раны, слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.
Восстановление разрывов промежности III степени начинают с восстановления стенки прямой кишки (рис. 31. 4). Накладывают отдельные швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целостность несколькими матрацными швами (рис. 31. 4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени. В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке.
Рис. 31. 4. Ушивание разрыва промежности III степени: 1 - шов на стенке прямой кишки; 2 - наложение швов на сфинктер прямой кишки
Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании, своевременном рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.
|
|
|
Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону - эпизиотомией (см. рис. 10. 17). Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомо-топо-графических особенностей промежности.
Перионеотомию предпочтительно выполнять при высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез выполняют от задней спайки по срединной линии длиной 2, 5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.
Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.
Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиото-мии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих.
Этиологические факторы разрыва шейки матки:
► анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);
► крупный плод;
► задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания головки плода;
► аномалии родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, диско-ординация родовой деятельности);
► оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).
Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, то есть от наружного зева к внутреннему.
В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки. К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы,
доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени - тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.
|
|
|
