 |
Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки
|
|
|
|
Диагностика
При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.
Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки, однако сокращение мышц матки нередко затрудняет диагностику разрыва. Иногда за полость матки принимают межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла, расположенного по задней стенке матки.
Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют от ПОНРП. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей. При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.
|
|
|
Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки
Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и КС.
При угрожающем разрыве матки в родах на первом этапе целесообразно прекратить родовую деятельность, а затем осуществляют КС. КС выполняют под интубационным наркозом или спинальной анестезией.
Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось КС, при мертвом - плодоразру-шение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно КС.
При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразреша-ющие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят ин-фузионно-трансфузионную терапию.
При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей выполняют экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.
При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.
|
|
|
Профилактика разрывов матки заключается в определении пациенток группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:
► с послеоперационным рубцом на матке;
► многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда нельзя исключить недиагностированную перфорацию стенки матки;
► с анатомически узким тазом;
► крупным плодом;
► поперечным положением плода.
Пациентки с угрозой в отношении разрыва матки должны быть госпитализированы в акушерский стационар II-III уровня.
У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем за состоянием матки, плода, родовой деятельности, скорости продвижения головки.
Айламазян
К родовому травматизму матери относятся повреждения тканей вульвы, влагалища, промежности, шейки матки (рис. 37. 1).
Приблизительно 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала. Чаще разрывы мягких тканей возникают у первородящих.
При патологических родах иногда возникают гематомы, тяжелейшие травматические повреждения - разрыв матки и послеродовый выворот матки.
Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.
Рис. 37. 1. Разрывы наружных половых органов: 1 - разрыв слизистой оболочки клитора; 2 - разрыв слизистой оболочки передней стенки влагалища; 3 - передняя стенка влагалища; 4 - разрыв слизистой оболочки малой половой губы; 5 - задняя стенка влагалища; 6 - разрыв задней спайки; 7 – анус
37. 1. Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища
Разрывы вульвы и влагалища - нарушение целостности слизистой оболочки вульвы и влагалища в процессе изгнания плода.
Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными.
Причинами служат ограничение возможности растяжения тканей, применение акушерских операций или неправильно проведенная защита промежности. Чаще они возникают при инфантилизме, кольпитах, быстрых и стремительных родах, крупном плоде.
Разрывы стенки влагалища сочетаются с разрывами промежности, но могут быть и изолированными.
|
|
|
Влагалище может повредиться во время родов во всех частях: нижней, средней и верхней. Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения) или акушерские операции. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.
|
|
|
