 |
Классификация. Механические разрывы матки. Гистопатические разрывы матки
|
|
|
|
Классификация
В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки: механические, гистопатические и механогистопатические.
Механические и механогистопатические разрывы могут происходить только во время родов. Гистопатические разрывы могут быть как во время беременности, так и во время родов.
В настоящее время во всех развитых странах мира преобладают гистопати-ческие разрывы - более 90%.
Для детальной характеристики разрыва матки вне зависимости от его типа (механический, гистопатический или смешанный) используют классификацию, предложенную Л. С. Персианиновым (1964).
I. По времени происхождения:
• разрывы во время беременности;
• разрывы во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
• самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
- механические (при механическом препятствии для рождения плода);
- гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
- механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки);
• насильственные разрывы матки:
- травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);
- смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).
III. По клиническому течению:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения:
• трещина (надрыв);
• неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;
|
|
|
• полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.
V. По локализации:
• в дне матки;
• в теле матки;
• в нижнем сегменте матки;
• отрыв матки от сводов влагалища.
Наиболее часто разрывы матки происходят в области ребра и нижнего сегмента матки или по рубцу после ранее проведенных оперативных вмешательств (КС, миомэктомии, иссечения маточного угла при внематочной беременности).
В связи с расширением показаний к КС, уменьшением частоты использования акушерских щипцов, плодоразрушающих операций уменьшилось число насильственных разрывов матки.
Механические разрывы матки
Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:
► анатомически узком тазе;
► опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;
► рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;
► крупном плоде;
► разгибательных предлежаниях головки;
► асинклитических вставлениях;
► неправильном положении плода.
В настоящее время механические разрывы матки встречаются редко, так как несоразмерность плода и таза матери своевременно диагностируется и осуществляется КС.
Механические разрывы происходят чаще по передней или боковой стенке нижнего сегмента, что связано с анатомическим строением матки (задняя стенка нижнего сегмента матки толще, чем передняя и боковая). Передняя стенка нижнего сегмента матки способна растягиваться во время беременности и в родах до определенных пределов.
При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная шейка перемещается вверх по продвигающейся головке. При механическом препятствии головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент подвергается чрезмерному растяжению и истончению. Когда истончение нижнего сегмента матки превышает возможное его растяжение, происходит разрыв. При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома в зависимости от места разрыва: между листками широкой связки матки, в предпузырной клетчатке.
|
|
|
Гистопатические разрывы матки
Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:
► послеоперационном рубце на матке;
► большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;
► эндомиометрите в анамнезе.
Частота рубцовых изменений матки значительно возросла, так как расширены показания к КС и значительно чаще, чем раньше, выполняются органо-сохраняющие операции на матке (миомэктомия, иссечение трубного угла при внематочной беременности).
При разрывах по гистопатическому типу во время гистологического исследования стенок матки определяется обильное разрастание соединительной гиалинизированной ткани с низким содержанием эластических волокон. У многорожавших женщин мышцы матки диффузно заменяются соединительной тканью, часто с рубцовыми перерождениями. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Указанная ткань не способна к растяжению не только во время родов, но и беременности при повышении внутрима-точного давления, связанного с ростом плода.
Разрыв матки при ее дистрофических изменениях происходит постепенно. Дистрофически измененная стенка матки (послеоперационные рубцы) расползается или по мере роста плода, или при сокращениях мышц во время родов. В последующем в области расползания ткани сначала происходит надрыв, образуется гематома, а потом полный разрыв.
У многорожавших во время родов нарушение целостности матки наиболее часто происходит в нижнем сегменте матки или по ее ребру во втором периоде родов. На ребро матки может переходить разрыв шейки матки в родах.
|
|
|
