 |
Этиология и патогенез. Клиническая картина угрожающего разрыва матки.
|
|
|
|
Этиология и патогенез
• в патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим.
• Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим.
• По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.
• Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.
• В начале XX века Я. Вербов в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани, - «биохимическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или ДРД.
• Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции.
|
|
|
• Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего КС, после миомэкто-мии, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.
Клиническая картина угрожающего разрыва матки.
При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными: вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки «песочные часы» (рис. 37. 10), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.
При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль (1875).
Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав-ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.
|
|
|
Рис. 37. 10. Угрожающий разрыв матки
Клиническая картина начавшегося разрыва матки та же, что и при угрожающем.
Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушаются ритм и частота сердцебиений.
Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно дифференцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акушерам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну группу - угрожающий разрыв матки.
Особенно трудно дифференцировать угрожающий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после КС. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследовании иногда выявляется повышенный тонус матки и всегда - болезненность по ходу рубца.
У некоторых женщин можно пальпировать истончение некоторых участков рубца (рис. 37. 11). У многих женщин (не у всех! ) состояние рубца можно определить при ультразвуковом сканировании.
Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки после КС должна быть оказана, как только установлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. Незамедлительно следует прекратить родовую деятельность с помощью внутривенного введения болюс-ной формы β -адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.
При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией КС. При вскрытии брюшной полости могут быть обнаружены серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе.
|
|
|
После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и полностью внимательно осмотреть.
Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и плацентарного комплекса у внутриутробного плода развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного.
|
|
|
