 |
Течение и ведение беременности.
|
|
|
|
Врач женской консультации, наблюдающий беременную с рубцом на матке, должен подробно познакомиться с ее анамнезом и документами, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке, особенностях течения послеоперационного периода, сроках пребывания в стационаре. При отсутствии соответствующих медицинских документов необходимо сделать запрос для их получения в лечебное учреждение, в котором производилось оперативное вмешательство на матке.
Беременность и роды при наличии рубца на матке сопряжены с высоким риском акушерских осложнений, самым опасным из которых является разрыв матки с неблагоприятным исходом для матери и плода, вплоть до их гибели.
Для женщин с рубцом на матке важны: планирование беременности в оптимальные сроки, адекватное наблюдение во время беременности и выбор рациональной тактики ведения родов.
У женщин с рубцом на матке чаще наблюдаются невынашивание, неправильные положения и тазовые предлежания плода. При несостоятельности рубца на матке возможен разрыв матки во время беременности.
Для оценки функциональной состоятельности (полноценности) рубца на матке у женщин во время беременности проводится анализ:
► клинико-анамнестических данных (давность выполнения и техника операции, показания к ней, длительность безводного промежутка на момент выполнения оперативного вмешательства, наличие осложнений в послеоперационном периоде, проведение адекватной антибиотикопрофилак-тики, наличие беременностей после оперативного вмешательства и их исход); большое влияние на течение репаративных процессов в матке после оперативного вмешательства оказывает наличие сопутствующей экстра-генитальной патологии (анемия, СД, ожирение), некоторых осложнений беременности (ПЭ);
|
|
|
► результатов осмотра и пальпации области послеоперационного рубца;
► данных ультразвукового обследования.
До беременности возможно применение рентгенологического исследования (гистерографии) с использованием контрастных веществ, гистероскопии и УЗИ. Рентгенологическое исследование вне беременности позволяет определить ряд признаков (истончение или зазубренность передней стенки, нишеподобные углубления в стенке матки, дефекты наполнения), которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце. Однако данная методика используется крайне редко, так как имеет низкую диагностическую ценность. Оценка послеоперационного рубца при гистероскопии основана на описании дефектов стенки матки в области ее перешейка.
Оценку репаративного процесса в области оперативного вмешательства стало возможным осуществлять при помощи МРТ органов малого таза с контрастированием. При этом определяют следующие параметры: толщина мио-метрия участков рубцовых изменений на матке, наличие дефектов и ниш передней маточной стенки, характер накопления контраста в зоне перешейка матки (предполагаемого операционного разреза).
В настоящее время УЗИ является единственным методом, позволяющим исследовать область рубца при беременности. К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке следует относить не столько общую толщину рубца, сколько его равномерность. Рубец, имеющий локальные истончения, является неполноценным, независимо от его общей толщины. В последние годы появилась возможность оценки кровоснабжения рубца и прилегающей к нему области с помощью проведения цветного допплеровского картирования этих участков. Определяются скорость и характер кровотока, затем проводится качественный анализ кривых скоростей кровотока в радиальных артериях области перенесенного оперативного вмешательства. Предполагается, что отсутствие кровотока в данных областях является достоверным признаком несостоятельности послеоперационного рубца.
|
|
|
Γ истопатический разрыв матки чаще протекает с атипической клинической симптоматикой, так как разрыв происходит медленно в области несостоятельного рубца по типу его «расползания». В отличие от механического типичного разрыва, выраженные симптомы угрожающего разрыва отсутствуют. Даже после свершившегося разрыва матки состояние беременной может оставаться удовлетворительным. Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки по рубцу зависит от места его расположения на матке, протяженности разрыва, степени кровопотери и состояния плода. Нередко проявления нарушения жизнедеятельности плода являются первым и ведущим симптомом атипического разрыва матки. В зависимости от локализации рубца боли могут быть над лоном, в эпигастральной области, в любом отделе живота. Их характер также может быть различным. Наиболее сложны для диагностирования случаи разрыва по рубцу в области задней стенки матки.
Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки по рубцу:
► появление признаков нарушения жизнедеятельности плода;
► кровянистые выделения из половых путей;
► боли в области рубца вне схватки;
► ослабление или прекращение родовой деятельности.
При наличии этих признаков у женщин с рубцом на матке показано срочное абдоминальное родоразрешение. В случаях разрыва матки по рубцу после кор-порального КС или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки клиническая картина может протекать с явлениями травматического и ГШ. При малейших подозрениях на несостоятельность рубца (по клиническим данным или данным УЗИ) показана срочная госпитализация в акушерский стационар.
Родоразрешение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
В течение многих десятилетий акушеры придерживались аксиомы «одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение». В настоящее время роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке рассматриваются как возможный путь снижения частоты КС.
|
|
|
В то же время рубец на матке продолжает в большинстве случаев являться основанием для проведения повторной операции КС.
Беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в дородовое отделение в сроки беременности 37-38 нед для подготовки к родораз-решению. Плановое КС выполняется в 39 нед беременности. При подозрении на несостоятельность рубца или появлении признаков угрожающего разрыва матки выполняется экстренное КС. Повторное КС является технически более сложной операцией по сравнению с первым вмешательством.
Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке могут проводиться только в стационарах, имеющих возможность выполнения экстренного КС круглосуточно.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии патологии, которая явилась показанием для предыдущего КС, показаний для абдоминального родоразрешения при настоящей беременности, а также при наличии состоятельного (то есть полноценного в морфологическом и функциональном отношении) рубца на матке.
Абсолютными противопоказаниями к родоразрешению через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются:
► корпоральное КС;
► предшествующий разрыв матки;
► другие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
► более одного рубца на матке после КС.
К относительным противопоказаниям относятся:
► КС менее 2 лет назад;
► предполагаемая масса плода более 4000 г;
► многоплодная беременность;
► тазовое предлежание плода.
Первый период родов у женщин с рубцом на матке ведется с постоянным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода.
Родостимуляция может проводиться при тщательном наблюдении за состоянием плода, характером родовой деятельности и состоянием рубца.
После родов через естественные родовые пути необходимо произвести контрольное ручное обследование полости матки с целью исключения повреждения ее стенок.
Профилактика несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения
|
|
|
Совершенствование только хирургической методики и шовных материалов не привели за последнее десятилетие к решению проблемы неполноценности рубца на матке после КС. К новым технологиям для улучшения репаративных процессов в миометрии после операции КС относится наложение биопластической коллагеновой мембраны «Коллост» на область швов на матке. Механизм действия коллагеновой мембраны обусловлен тем, что ее основой является коллаген I типа, который выступает в роли внеклеточного матрикса и обеспечивает направляемый контакт эндотелиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию, тем самым связывая клетки для формирования новой ткани. Организм покрывает края имплантата новыми прорастающими клетками и собственным коллагеном. Фибробласты, иммуноком-петентные клетки, кровеносные и лимфатические сосуды из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней. В результате мембрана постепенно рассасывается в процессе заживления, а на ее месте формируется новый аутогенный слой предотвращая беспорядочный рост соединительной ткани.
Мембрана 10× 2 см, толщиной 0, 5 мм, фиксируется на область швов на матке двумя отдельными узловыми швами до перитонизации (рис. 38. 1). После фиксации коллагеновой мембраны проводят перитонизацию с использованием пузырно-маточной складки с дальнейшим послойным ушиванием передней брюшной стенки (рис. 38. 2).
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объем выполненной операции. Гистопатические разрывы матки по рубцу в III триместре беременности могут произойти после электромиолизиса, после удаления субсерозных узлов на ножке с использованием электрокаутеризации. Деструкция стенок матки при электрокаутеризации может иметь негативные последствия при формировании узла. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21, 3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразреше-нию бывают абсолютными и относительными.
Абсолютные показания к КС после миомэктомии вне беременности:
► рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки;
|
|
|
► рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
► рубец на матке после удаления нескольких интерстициально-субсероз-ных узлов больших размеров.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютных показаний к КС предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежа-ния плода, ПлН, возраста первородящей старше 30 лет показания к КС после миомэктомии могут быть расширены. Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, служит показанием к КС.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций
После метропластики предпочтение следует отдавать КС в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольных родах.
После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия ее основной полости возможны роды через естественные родовые пути.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки
Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств - сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода. Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности
Выбор метода родоразрешения после эктопической беременности зависит от объема перенесенной операции. Оперативные вмешательства по поводу ШБ, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубы, культе удаленной ранее трубы диктуют необходимость абдоминального родоразрешения.
|
|
|
