 |
Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация.
|
|
|
|
Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация.
В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.
Профилактика
Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое КС или ведение родов через естественные родовые пути.
Группу риска составляют беременные:
1) с рубцом на матке;
2) многорожавшие с осложненным течением родов;
3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями;
4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.
37. 6. Выворот матки
Редким видом травмы является выворот матки, который бывает самопроизвольным и насильственным. Частота этого осложнения - 1 случай на 15- 20 тыс. родов.
Акушерский выворот матки, как правило, бывает насильственным. Он возникает в III периоде родов при неправильных действиях врача или акушерки: потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приема Креде-Лазаревича по выделению последа. Прием Креде- Лазаревича должен проводиться только при сократившейся матке после предварительного ее массажа.
Самопроизвольный выворот матки происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутри-брюшного давления. Возникновению выворота матки способствует неотде-лившийся послед, особенно расположенный в области дна матки.
|
|
|
При надавливании на дно расслабленной, гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который часто осложняется травматическим шоком.
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки.
• Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не вызывает затруднения: из влагалища свисает опухолевидное мягкое ярко-красное образование, иногда на нем располагается плацента (рис. 37. 12).
• При неполном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
Лечение выворота матки заключается в немедленном вправлении ее под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Сразу же после вправления следует ввести утеротонические средства (метилэргоме-трин, окситоцин, Пабал♠ ) и продолжать их введение в течение 5-7 дней; также назначают профилактический курс антибактериальной терапии.
Профилактика выворота матки заключается в правильном ведении последового периода: выделение последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.
Беременность и роды при рубце на матке
Савельев
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ
Рубцы на матке являются следствием:
► КС;
► миомэктомии;
► перфорации матки во время выскабливания матки;
► удаления трубного маточного угла при трубной беременности.
У большинства пациенток рубцы на матке - после КС.
Большое значение имеет состоятельность послеоперационного рубца.
Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и не-кробиотические изменения разной выраженности.
|
|
|
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если КС было проведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, можно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. К формированию неполноценного рубца могут также приводить послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия у родильницы. Заживление кожной раны вторичным натяжением может указывать на возможную неполноценность рубца на матке.
Важным признаком несостоятельности рубца на матке является незрелость шейки матки перед родами.
Для объективной оценки состояния послеоперационного рубца до беременности используют УЗИ, гистероскопию, гистерографию (рис. 31. 10). При гистероскопии и гистерографии неполноценность послеоперационного рубца определяют неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон и иногда сохраняется клубок ниток.
Во время беременности о состоятельности рубца по данным УЗИ свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-5 мм. Предположить несостоятельность рубца на матке при УЗИ можно при уменьшении толщины нижнего сегмента (менее 3 мм), при наличии неоднородности его структуры и ниши в области рубца.
При выявлении признаков несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом II-III уровня, независимо от срока беременности.
При состоятельном послеоперационном рубце на матке госпитализация показана в 38-39 нед беременности для определения тактики ведения родов.
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.
Показания к повторной операции:
► осложнения, послужившие причиной первого КС (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т. д. );
|
|
|
► осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразре-шения (тазовое предлежание и крупный плод, предлежание плаценты, многоплодие);
► косвенные и объективные данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца) (рис. 31. 11).
Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:
► отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и при УЗИ;
► зрелость шейки матки при доношенной беременности;
► согласие пациентки.
Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матери. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина под тщательным контролем за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде после самопроизвольных родов показано ручное обследование матки.
Айламазян
Частота КС в последние десятилетия неуклонно растет. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота КС составляет в последние годы около 21%. Каждый третий ребенок в США, каждый четвертый в Англии и Канаде, каждый третий в странах Латинской Америки рожден путем КС. В России средняя частота КС в 2018 г. составила 27, 9%, а в ряде крупных специализированных акушерских стационаров достигла 50%. Подобная ситуация объясняется увеличением числа первородящих старшего возраста, возрастанием частоты сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику ВРТ. Кроме этого, большое количество операций в настоящее время выполняется в интересах плода.
Увеличение частоты КС обусловливает появление отдельной проблемы в акушерстве - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Кроме КС, рубец на матке может быть следствием других операций на матке (КС для прерывания беременности во II триместре, миомэктомии, реконструктивно-пластических операций на матке при пороках ее развития) или травматических повреждений стенки матки (при перфорации во время выскабливания полости матки или искусственного аборта). В последние годы также увеличилось число женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом с коагуляцией ложа узла.
|
|
|
Основными факторами, определяющими полноценность репаративных процессов в области рубца и в конечном итоге его морфологическую и функциональную состоятельность, являются: количество оперативных вмешательств на матке, анатомическая зона разреза, исходное состояние миометрия, тип шовного материала, применяемого во время операции, способ ушивания разреза на матке и наличие/отсутствие инфекции. Считается, что в нижнем сегменте матки, по сравнению с ее телом, имеются более благоприятные условия для формирования функционально полноценной ткани. Основанием для этого служат особые условия кровоснабжения этой области, меньшая инвагинация эндометрия в шов при заживлении раны и отсутствие воздействия на область рубца ткани хориона при последующей беременности. Определенное влияние оказывает также экстрагенитальная патология родильницы, осложнения беременности и родов.
|
|
|
