Виды швов и условия их наложения

Различают следующие виды швов:

1. Первичный шов - накладывается непосредственно по окончании хирурги­ческой обработки раны. Условиями для наложения первичного шва являются:

- уверенность в радикальности хирургической обработки;

-отсутствие клинических признаков воспалительной реакции в тканях
после хирургической обработки;

-адекватное кровоснабжение и иннервация в зоне ранения с учетом целостности магистральных сосудов и нервов;

- удовлетворительное общее состояние раненого;

-профилактическое применение антибиотиков;

- возможность наблюдения за раненым оперировавшим хирургом на дан­ном этапе медицинской эвакуации до снятия швов.

Однако существует ряд повреждений, при которых имеются абсолютные показания к наложению первичного шва или первичной кожной пластике:

- скальпированные раны головы и лица;

- ранения пальцев кисти с дефектом кожи;

- открытые повреждения в области суставов;

- ранения и отрывы кожи полового члена.

2. Первично-отсроченный шов, при­меняемый через 5-6 дней после хирургической обработки до появле­ния в ране грануляций (точнее, в те­чение первых 5-6 дней). За это время купируются явления первичной воспа­лительной реакции, связанной с повреждением тканей, происходит отграни­чение зон вторичного некроза, истекают сроки инкубационного периода для большинства патогенных микробных штаммов.

3. Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, в которой отсутствуют признаки инфекционного воспаления.

А). Ранний вторичный шов, накла­дываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до разви­тия в ней рубцовой ткани (на 8-15-й день после хирургической обработки раны).

Б). Поздний вторичный шов, приме­няемый на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предвари­тельного иссечения рубцовой ткани (накладывают на 15-30-й день после хирургической обработки). Вопрос о наложении швов на гной­ную рану имеет длительную историю. Однако во все времена неизменной оставалась цель хирургов - ускорить заживление раны.

Рассмотрим основные методики, используемые с этой целью. Их можно разделить на три типа:

1) наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибиотикотерапии;

2) наложение первичных отсроченных и вторичных швов после энзимотерапии гнойной раны;

3) наложение швов в условиях активного дренирования раны (длительное промывание с ва­куум-аспирацией или изолированный аспирационный дренаж).

 

Все эти способы имеют одно общее: наложение швов на гнойную рану
возможно только при полном ее очи­щении от погибших и нежизнеспособных тканей. Каждый из трех методов наложения швов на гнойную рану может быть с успехом применен в гнойной хирургии.

Основной целью наложения швов на гнойную рану является сокращение сроков заживле­ния. Чем раньше закрыта раневая по­верхность, тем короче и время зажив­ления. Однако только сроками лечения проблема не исчерпывается: наложе­ние швов обеспечивает наилучший по сравнению с заживлением вторич­ным натяжением функциональный и косметический исход.

Раннее закрытие раны значительно снижает опасность внутригоспитального инфицирования, уменьшает ре­зорбцию продуктов некролиза и поте­рю белка и жидкости с ее поверхно­сти. Что успешное наложение швов на гнойную рану воз­можно только при полном ее очище­нии от погибших тканей. Наличие в ране очагов некроза неизбежно ведет к развитию послеоперационного на­гноения. Основным условием является очищение раны путем полноценной хирургической обработки или местной медикаментозной терапии.

Таким образом, пока­зания к наложению швов определяют­ся характером гнойного процесса. Об­щим условием является возможность полного очищения раны от погибших тканей. Все сказанное в равной мере касается всех видов швов - первич­ных, первично-отсроченных и вто­ричных. Обязательным условием является и возможность адекватного сопоставле­ния краев раны без чрезмерного их натяжения.

Показаниями к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага явля­ются:

1) полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспо­собных тканей, достигаемое хирурги­ческой обработкой гнойного очага или применением химиотерапевтических средств;

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопостав­ления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Непременными условиями наложе­ния швов на гнойную рану (за исклю­чением отдельных случаев наложения вторичных швов) должны быть обес­печение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается актив­ным дренированием, и рациональная антибактериальная терапия, направ­ленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

Противопоказаниями к на­ложению швов на гнойную рану сле­дует считать:

1) невозможность про­ведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней очагов некроза и погибших тка­ней;

2) резкие воспалительные изме­нения кожи и окружающих мягких тканей;

3) невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

Перечисленные показания и противо­показания идентичны для всех видов швов - первичных, первично-от­сроченных и вторичных.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Осложнениязаживления ран подразделяют на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии (рис.24). Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и др. (рис.25). Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию (рис.26), которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк) (рис. 27). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Рис. 24. Обширная раневая гематома

Рис. 25. Краевой некроз послеоперационной раны культи

Рис.26.Пиогенная инфекция, вызванная синегнойной палочкой

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем (рис.28).

Рис. 27. Обширные некрозы кожи вследствие нарушения микроциркуляции, вызванного анаэробной инфекцией (газовая гангрена)

Рис. 28. Полный разрыв послеоперационной раны бедра с некрозом мышц

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов (рис.29), появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов (рис.30), которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Рис. 29. Послеожоговые гипертрофированные рубцы

Рис. 30. Келоидный рубец с типичными тяжами коллагена

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: