Местная лекарственная терапия

Местное использование лекарственных средств - наиболее древний способ лечения ран. Обоснованным можно считать только такое местное медикаментозное лечение, которое проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. с учетом фазы его течения. В большинстве случаев медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективное воздействие на раневой процесс. Иначе говоря, никакое лечебное средство или сумма препаратов не могут пока полностью заменить в этом плане хирургическую обработку раны. Местному медикаментозному лечению в общей системе терапии ран отводится вспомогательная роль. Оно должно дополнять активное хирургическое лечение, но не заменять его. Однако, вспомогательная - это не значит второстепенная и малозначащая роль.

Задачами медикаментозного лечения ран можно представить виде следующей схемы (схема 1).

 

Схема 1.Местное медикаментозное лечение гнойной раны

Препараты для лечения гнойной раны в I фазе раневого процесса.

 

Исходя из патогенеза раневого процесса, считают, что лекарственные средства, применяемые в I фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующе, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действие, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая, тем самым, условия для последующей репарации.

Однако большинство применяемых препаратов обладает узко направленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, или некролитическим, т.е. не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс. В этом их главный недостаток.

 

Антимикробные препараты.

Медикаментозные средства, ис­пользуемые с этой целью, условно де­лят на три группы: антисептики, химиотерапевтические препараты и ан­тибиотики.

Антисептики.

Водные растворы перекиси во­дорода (3%) и перманганата калия (0,1-0,5%), традиционно применяемые для обработки гнойных ран, не оказывают существенного влияния на микробную флору: их слабый антисептический эффект огра­ничивается раневой поверхностью и не распространяется в глубь тканей, где гнездятся микробы. Использова­ние раствора перекиси водорода отве­чает скорее требованиям щадящей механической обработки раны, чем ее обеззараживания. Вместе с об­разующейся обильной пеной удаляют­ся нежизнеспособные кусочки тканей, гной, детрит.

Озон обладает высоким бактерицидным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, дезинтоксикационным действием, улучшает кислородтранспортную функцию крови и оказывает благоприятный лечебный эффект.

Методики озонотерапии при ОХГИ мягких тканей:

1. Интраоперационная санация гнойных ран озонированным физиологическим раствором.

2. Озонотерапию в послеоперационном периоде проводили введением в дренажи озонированного физиологического раствора с концентрацией 3,3-4 мг/л или озонированного облепихового масла.

3.Аэрация открытых гнойных ран озонокислородной смесью с применением «сапожка», «трусов», «рукава» (рис.31, 32, 33).

 

 

Рис.31. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «сапожока»

Рис.32. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «трусов»

 

 

Рис.31. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «рукова»

 

Одним из разработанных в последние годы препаратов, который может повысить эффективность обработки раны является гипохлорит натрия - соль хлорноватистой кислоты, который получают путем электролиза изотоничсекого раствора. Гипохлорит натрия как неустойчивое химическое соединение, разлагаясь, освобождает активный кислород, обладающий бактерицидным действием. Исследования показали, что гипохлорит натрия в концентрации 0,05- 0,1% обладает сложным биологическим действием: окислительным, бактерицидным, иммуномодулирующим (стимулирующим и супрессивным).

С профилактической целью используется раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, с целью лечения гнойно- септических осложнений – 0,06%, 0,09%, 012%.

Профилактическое применение состоит:

-в заполнении операционной раны до краев с экспозицией раствора не менее 5- 10 минут, после чего рана ушивается;

Лечение гнойно- септических осложнений с помощью различных концентрации раствора гипохлорита натрия проводится при открытом способе не менее 1 раза в сутки с рыхлым тампонированием или при закрытом способе, постоянным орошением гнойной раны раствором гипохлорита натрия через оставленные дренажи.

Выбор концентрации раствора гипохлорита натрия определяется состоянием раны и наличием или отсутствием явлений общей интоксикации. При необширном гнойном очаге, без выраженных клинических и лабораторных симптомов интоксикации, как правило, используют концентрации 0,06% и 0,09%, отдавая предпочтение концентрации 0,09% при рыхлом тампонировании раны, и – 0,06% - при постоянном орошении.

раствора гипохлорита натрия 0,06% в качестве антисептического средства:

а) для профилактики гнойно – септических осложнений в послеоперационном периоде у больных, иммунологический статус которых весьма низок. С этой целью 0,06% раствор гипохлорита натрия применяется интраоперационно, для первичной хирургической обработки раны, путем заполнения ее до краев.

б) для лечения гнойных ран при ограниченном гнойном очаге, без выраженных клинических симптомов интоксикации, при постоянном орошении гнойной раны.

раствора гипохлорита натрия 0,09% в качестве антисептического средства:

а) при рыхлом тампонировании гнойной раны;

б) при гнойном процессе с явлениями общей интоксикации- тампонирование и постоянное орошение раны;

раствора гипохлорита натрия 0,12% при:

а) обширном гнойном очаге с выраженными явлениями общей интоксикации (постоянное промывание через дренажи);

б) клостродиальной инфекции с характерными быстронарастающими признаками интоксикации, местно, постоянная санация гнойного очага, в сочетании с внутривенным введением 0,06% раствора в дозе 1/10 от ОЦК.

Борная кислота (1-3% раст­вор и порошок) сохранила активность в отношении синегнойной палочки и в отсутствие современных препаратов может с успехом использоваться для лечения ран, инфицированных палоч­кой сине-зеленого гноя.

Фурацилин. Он обладает бактерицидным действием в отноше­нии стрептококка, стафилококков и кишечной палочки и поэтому реко­мендуется для местного лечения ран. Более целе­сообразно применять для длительного промывания ран раствор фурацилина. Препарат доступен, дешев, практи­чески не оказывает побочного дейст­вия.

Фурагин (солафур). Мини­мальная бактериостатическая концен­трация его в 10-20 раз выше, чем фурацилина. Фурагин является наиболее активным препаратом из класса нитрофуранов в отношении стафилококков, но его действие на грамотрицательную флору, особенно на протея и синегонйную палочку недостаточно. Для лечения и промы­вания гнойных ран рекомендуется 0,1% раствор препарата.

Диоксидин - антисептик широ­кого спектра действия, выпус­кается в ампулах (10 мл 0,1% раст­вора). Препарат дает прямой бактери­цидный эффект в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палоч­ки. Используют 1% раствор диоксидина главным образом для длительного промывания гнойных ран и полостей, инфицированных грамотрицательной флорой. В настоящее время разработана 5% диоксидиновая мазь на водорастворимой основе.

Хлоргексидин (20% раствор гибитана и 5% водный раствор биг-люконата хлоргексидина) характери­зуется широким спектром действия, наиболее активен по отношению к ста­филококку, кишечной и синегнойной палочкам; менее чувствителен к нему протей. Хлор­гексидин применяют для дезинфекции рук (1% водный раствор), стерилиза­ции и дезинфекции (0,5-1% раствор), промывания ран и полостей (0,02% раствор).

В течение последних десятилетий создан ряд новых химиопрепаратов, обладающих выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия.

Антимикробный препарат йодопирон является йодофором, представляет собой смесь (комплекс) поливинилпирролидона - йода с йодидом калия, содержащую от 6 до 8% ак­тивного йода. Препарат активен в отношении стафилококка и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной и синегнойной палочек. Присутствие полимера в составе пре­парата ограничивает раздражающее и повреждающее действие йода на ткани; при этом антисептические свойства его сохраняются.

Перспективно использование йодопирона в сочетании с поверхностно- активными веществами (ПАВ) для обработки гнойных ран: противомикробное действие современных детергентов связано с их способностью изменять поверхностное натяжение и проницаемость бактериальной клетки. Тем самым ПАВ адаптируют микрофлору к действию антисептиков, аетивность которых соответственно возрастает.

Димексид обладает определенной антимикробной и противовоспали­тельной активностью, потенцирует действие антибиотиков и восстанав­ливает чувствительность микрофлоры к ним, способен проникать через кле­точные мембраны без их повреждения при активном транспорте лекарствен­ных средств.

Поскольку антибактериальная активность димексида сравнительно не­велика, рекомендуют использовать его для лечения гнойных ран в виде 30% раствора в сочетании с фибринолизином и анти­биотиками. В более высоких концен­трациях (50% раствор) димексид уси­ливает отек тканей, повреждает кле­точные мембраны и может вызвать лизис клеток.

 

Антибиотики.

С момента своего по­явления антибиотики широко приме­няются для местного лечения ран в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей. Использование их в качес­тве присыпок оказалось неэффектив­ным, так как они разбавляются ра­невым экссудатом, связываются с бел­ками и теряют активность. Их дейст­вие ограничивается поверхностью раны, в то время как инфекция гнез­дится в глубине. Неэффективны так­же повязки с растворами антибиоти­ков, поскольку через 3—4 ч они вы­сыхают, а препараты не создают ми­нимально подавляющей концентрации в тканях.

В настоящее время выпускаются тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и другие мази с антибиотиками. Все они готовятся на жировой (вазелин-ланолиновой) ос­нове и содержат от 1 до 10% того или иного препарата. Антимикроб­ная активность и эффект каждого из них определяются, в первую очередь, чувствительностью раневой микро­флоры к тому или иному антибиотику.

Вазелин-ланолиновая основа обладает повы­шенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его. В результате ухудшается отток из раны и ее очищение от гноя и некротических масс, т. е. задерживается нормальное течение фазы воспаления.

Более перспективны, по-видимому, пенообразующие аэрозоли с антимикробными препаратами (фурагин, диоксидин). Они не опасны при распылении, долго не высыхают и мо­гут создать в ране нужную концентра­цию препарата. Кроме того, привыка­ние к диоксидину и фурагину развива­ется редко. Разрешено применение цимезоля, который наряду с анти­микробным (использован антисептик цименаль) оказывает определенное гидрофильное действие, что показыва­ет целесообразность использования его для профилактики и лечения местной раневой инфекции.

Значительно шире антибиотики применяются в составе паравульнарных новокаиновых блокад, действие которых направлено на улучшение трофики тканей, устранение спазма периферических сосудов, прерывание патологи­ческой афферентной импульсации, исходящей из зоны ранения. Механизм патогенетического действия новокаиновых блокад может быть расширен за счет введения в их состав стероидных гормонов (преднизолон, гидрокорти­зон, дексаметазон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

 

Некролитические препараты.

Скорейшее очищение раны от девитализированных тканей является од­ной из основных задач лечения в I фазе заживления. В настоящее время применяют два препарата — салициловую мазь и протеолитические ферменты.

Салициловая мазь (40%) использу­ется для ранней химической некрэктомии при обширных ожогах (Ку­зин М. И. и др.,1982). При лечении этим препаратом неожоговых гнойных ран с большими участками нежизне­способных тканей мы не получили того выраженного неполитического эффекта, который наблюдается у обоженных. По-видимому, причина заключается в том, что при ожогах салициловую мазь накладывают на сухой или предварительно подсушен­ный в УАС влажный струп. При обширных гнойных ранах неожоговой этиологии создать сухой плотный струн обычно не удается; мазь лизирует не только некротические, но и жизнеспособные ткани. Применение 40% салициловой мази при лечении гнойных ран себя не оправдывает.

Протеолитиче­ские ферменты, оказывают некролитическое и противовоспалительное действие, что способствует быстро­му, бескровному и безболезненному очищению гнойных ран («биологиче­ский скальпель»). Для лечения гнойных ран предлага­ют использовать трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин (50-100 мг препарата на перевязку). Ферменты наносят непосредственно на рану или растворяют в гипертоническом раст­воре хлорида натрия. Однако в гной­ной ране эффективность протеаз быстро и резко падает: через 15- 20 мин они теряют активность вслед­ствие расщепления тканевыми и сыво­роточными ингибиторами крови.

Слабое действие ферментов объясняется, по-видимому, и тем, что они наиболее «работоспособны» в нейт­ральной среде, а в гнойной ране, как правило, развивается стойкий ацидоз (рН ниже 7,0). Кроме того, протеазы не лизируют коллаген (Шар­ма X., 1978; Хальбгевакс Я., 1978), поэтому добиться с их помощью пол ного очищения раны практически невозможно. С этой точки зрения бо­лее перспективно применение прела патов, содержащих коллагеназу. в частности ируксола (Югославия). В гнойной ране ируксол более активен, так как оптимальное значение рН для него составляет меньше 7,0. Однако, лизируя некротические ткани, он одновременно повреждает раневой коагулят.

 

Препараты дегидратирующего действия.

Положительное влияние на рану разного рода «отсасывающих» лекар­ственных средств, обладающих осмо­тической активностью, известно с глу­бокой древности. Ис­пользуют для лечения гнойных ран повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Реже ис­пользуют другие гипертонические сре­ды: растворы свекловичного сахара (20-25%), мочевины (30%), мине­ральных солей, пчелиный мед и др.

Механизм действия гипертониче­ских растворов обусловлен разницей осмотического давления в тканях и повязке, вследствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действие водных гипертонических растворов чрезвычайно кратковремен­но (не более 3 ч), так как все они быстро разбавляются раневым экссу­датом и теряют осмотическую активность, а применение более концентрированных растворов нерационально, ибо они повреждают клетки. Широкое применение гипертонических растворов объясняется не столько их эффективностью, сколько их доступностью и дешевизной.

В последнее время задачу обеспе­чения абсорбции раневого отделяемого пытаются решить иным путем. Для местного лечения ран в фазе вос­паления используется новый препа­рат дебризан, представляющий собой мелкогранулированный (0,12-0,3 мм) декстран. Обладая высокой гигроско­пичностью, гранулы дебризана быстро впитывают в себя гной и продукты распада тканей (физический способ очищения раны). Вследствие этого гранулы значительно увеличиваются в объеме и, тесно соприкасаясь между собой, создают условия для оттока гноя по закону капиллярности. Перевязки необходимо сначала производить 3 раза, а затем 1 раз в сутки. Для повышения осмотических свойств дебризана его перед употреблением смешивают с полиэтиленгликолем до получения кашицеобразной массы. Аналогичный препарат выпускается в Югославии под названием «сорбилекс».

В нашей стране для лечения гнойных ран используется аналогичный препарат сорбент СКН- 1К (и другие угольные сорбенты). Он представляет собой мелкие шаровидные гранулы активированного угля, обладающие гидрофильностью и способностью создавать условия для интенсивного дренажа по закону капиллярности. Процесс «всасывания» экссудата с микробами, токсинами и продуктами распада тканей продолжается до насыщения раневым оделяемым слоя сорбента. Эффективность его снижается при наличии в ране некротических тканей.

 

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе

Многолетний коллективный опыт применения в первой фазе заживле­ния наиболее распространенных пре­паратов для местного лечения ран под повязкой (антисептики, химиопрепараты, антибиотики, дегидратирую­щие и неполитические средства) в выпускаемых лекарственных формах (порошки, водные растворы, мази на жирной основе, аэрозоли) показал их недостаточную эффективность. При­чин этого несколько.

1. Все водные растворы разбавля­ются раневым отделяемым и высыха­ют в течение 3—6 ч. Действие препарата оказывается кратковремен­ным, а необходимая для подавления микрофлоры концентрация в ране, как правило, не создается.

2.Отсасывающее действие марлевой повязки или тампона крайне ограничено. Это убедительно показано Н.Н.Петровым в эксперименте в 1912 г. и подтверждено другими иссле­дователями (Стручков В. И. и др., 1975; Поляков Н. Г., 1978): уже через 6 ч марлевые тампоны пропитывают­ся гноем, который препятствует от­току раневого экссудата.

3. Жировая основа (вазелин, ланолин) высокогидрофобна и не позволя­ет мазям смешиваться с раневым экс­судатом, а тем более поглощать его. Она задерживает отторжение некроза, препятствует оттоку гнойного экссудата и тем самым ухудшает условия течения раневого процесса. Кроме то­го, жировая основа не обеспечивает достаточного высвобождения антибак­териальных средств из композиции и не способствует их проведению в глубь тканей, где гнездятся микробы.

4.Низкая дегидратирующая способ­ность и слабое некролитическое действие общепринятых препаратов для лечения ран не обеспечивают ее достаточного очищения.

5. Большинство перечисленных пре­паратов обладают узконаправленным действием (только антимикробным, дегидратирующим и т. д.), а для эффективного лечения гнойной раны в I фазе необходимо воздействие, как минимум, в трех направлениях: усиле­ние оттока из раны, некролитическое действие, подавление микрофлоры.

С учетом этих положений разработаны и апробированы многокомпонентные ма­зи на водорастворимой основе для лечения гнойных ран. В настоящее время разрешено применение в медицине трех видов мазей на гидрофильной основе: «Левосина», «Левомеколя» и 5% диоксидиновой мази. С успехом завершена клиническая апробация мазей «Диоксиколь» и «Сульфамеколь». В состав многокомпонентных мазей входят антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид, анти­септик), регулятор тканевых обмен­ных процессов метилурацил, местный анестетик тримекаин и гидрофильная (водорастворимая) основа.

Именно гидрофильной основой — смесью полиэтиленоксидов (ПЭО) с молекулярной массой 400 (ПЭО- 400) и 1500 (ПЭО- 1500) в соотношении 4:1- разработанные мази принципиально отличаются от других препаратов.

Полиэтиленоксиды – водорастворимые продукты полимеризации окиси этилена- являются физиологически индифферентными соединениями. Они легко наносятся на раневую поверхность и равномерно распределяются по ней, хорошо сме­шиваются с раневым экссудатом и сохраняют при этом однородность. ПЭО (полиэтиленоксиды) малотоксичны и не оказывают раздражающего влияния на ткани, не нарушают их физиологических функ­ций.

Первое и главное свойство ПЭО состоит в том, что четко выражено их дегидратирующее действие на ткани.

В гнойной ране дегидратирующее действие ПЭО распространяется не только на ткани раны, но и на содержащиеся в ней микробные клетки. Обезвоживание микробной клетки вызывает существенное снижение ее биологической активности и устойчивости к действию тех или иных лекарственных средств. В присутствии ПЭО резко (в десятки раз) повышается антимикробная активность антибиотиков, антисептиков и сульфаниламидов.

Наряду с усилением антимикробного эффекта ПЭО расширяют спектр действия препаратов против основных возбудителей раневой инфекции.

Третьим принципиально новым свойством является способность ПЭО образовывать с антибиотиками комплексные соединения и транспортировать их в глубину тканей, где гнездятся микробы. Б.И. Дашевская и соавт.(1975), И.М. Петров (1979) установили, что ПЭО являются активными «проводниками» лекарственных веществ через кожный барьер, причем эта пенетрирующая (без повреждения клеток) способность полимера усиливается в условиях воспаления.

Антимикробный эффект многокомпонентных мазей на водорастворимой основе обеспечивается введением в их состав левомицитина и сульфаниламидов, диоксидина, афенидацетата. Кроме того, в состав мазей входят метилурацил и тримекаин.

Мазь «Левонорсин» содержит левомицетин и два сульфаниламида- короткого(норсульфазол) и длительного (сульфадиметоксин) действия.

«Левонорсин» обладает высокой дегидратирующей активностью и оказывает антимиркобное действие на основных возбудителей гнойной инфекции.

Благодаря введению в состав мази тримекаина, она дает обезболивающий эффект, проявляющийся уже через 10- 15 минут после аппликации.

«Левосин» — мазь на водораствори­мой основе, содержащая левомицетин и сульфаниламид длительного дейст­вия — сульфадиметоксин.

Осмотическая активность мази «Левосин» аналогична таковой других мазей на водорастворимой основе и во много раз превосходит дегидрати­рующее действие 10% раствора хло­рида натрия. Достаточно выражен и анестезирующий эффект препарата.

Исследования, проведенные в ряде ведущих лечебных учреждений, свиде­тельствуют, что антимикробная ак­тивность мази «Левосин» в гнойной ране весьма велика и высоко выраже­на в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микро­флоры. Антимикробный эффект мази «Левосин» сохраняется в течение 24 ч.

«Левомеколь» — мазь, содержащая левомицетин (0,75%) и метилурацил (4%) на полиэтиленоксидном геле; в ее составе отсутствуют сульфанила­миды и обезболивающие препараты.

«Левомеколь» дает выраженный де­гидратирующий эффект, во много раз по силе и продолжительности дейст­вия превышающий действие гипертонических растворов и мазей на вазе­лин-ланолиновой основе (см. рис. 8.36). Обезболивающее действие отсутствует, так как в составе мази нет тримекаина. Несмотря на упрощенный состав «Левомиколя» (отсутствие сульфаниламидов), антибактериальная активность композиции высока.

Среди зарубежных препаратов на во­дорастворимой основе, активно влияю­щих на заживление гнойных ран, ши­рокое применение нашли сульфамилон и фламазин.

«Сульфамилон» (наполтан) пред­ставляет собой крем (мазь), содержа­щий 10% раствор А-аминометилбен-золсульфамида (мафенид ацетат) на гидрофильной основе (полиэтиленоксид).

В гидрофильной основе резко усили­вается антимикробное действие сульфамида. Кроме того, основа обеспечи­вает выраженный осмотический эффект и проникновение препарата под струп. Все это обусловливает широкий спектр действия «Сульфамилона» в от­ношении большинства грамположительных и грамотрицательных микро­организмов, в том числе синегнойной и анаэробной инфекции. Он сохраняет активность в гнойно-некротическом содержимом раны и при всем диапазо­не изменений рН. «Сульфамилон» счи­тается одним из лучших препаратов для лечения обширных ожогов и широ­ко применяется во всем мире.

В Харьковском фармацевтическом институте разработана мазь с мафенид-аце­татом на гидрофильной основе, названная «Сульфамеколь».

Другим современным зарубежным препаратом, активно влияющим на за­живление гнойных ран, является мазь «Фламазин», синтезированная Ch. Fox в 1966 г. Аналогичный по составу и эф­фекту крем «Дермазин», содержащий 1% раствор сульфадиазина серебра на гидрофильной основе, выпускается в Югославии. Из за нерастворимости в воде препарат находится в креме в микроионизированном состоянии.

Высокий лечебный эффект мази «Фламазин» обусловливается суммарным эффектом олигодинамического действия серебра и антибактериальной активностью сульфадиазина. В ране сульфадиазин серебра умеренно диссо­циирует так, что ионы серебра высво­бождаются медленно и равномерно, их концентрация в ране является токсич­ной для микробов и безвредной для тканей. Мазь «Фламазин» обладает широким спектром антимикробного действия, в том числе и на грамотрицательную микрофлору.

В нашей стране разработаны две новые мази, содержащие диоксидин, на гидрофильной основе. Во ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе Е. Н. Падейская, Т.А. Гуськова и др. создали диоксидиновую мазь на ПЭО-основе. Антисептическое действие диоксидина значительно усилено водорастворимой осно­вой, которая, кроме того, дает хороший дегидратирующий эффект. Препарат не оказывает местного обезболивающе­го действия.

В Харьковском фармацевтическом институте разработана 1% диоксидиновая мазь «Диоксиколь». В ее со­став, помимо антисептика и смеси полиэтиленоксидных гелей, введены метилурацил (4%) и тримекаин (4%). Препарат оказывает выраженное анти­микробное действие, особенно на грамотрицательную микрофлору, по анти­бактериальной активности не уступает 5% диоксидиновой мази.

В заключении необходимо подчеркнуть следующее:

1. В последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом разработаны и разрешены для клинического применения принципиально новые многокомпо­нентные мази на водорастворимой основе («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь»). В настоящее время они призна­ны препаратами выбора при лечении ран в I фазе раневого процесса.

2. Установлено, что мази («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь») оказы­вают одновременно многонаправленное действие на основные патогенетиче­ские компоненты I фазы заживления, причем оно выражено значительно сильнее, чем у традиционных средств для лечения ран. Дегидратирующий эффект мазей на гидрофильной основе в 10-20 раз превосходит осмотиче­скую активность гипертонических рас­творов и мазей на вазелин-ланолиновой основе. Антимикробная активность в 20-30 раз выше, чем у мазей, при­готовленных на жировой основе. Они высокоэффективны по отношению к грамотрицательной микрофлоре.

3. Дегидратирующая, антимикроб­ная и обезболивающая активность сохраняются в ране в течение 18-24 ч.

4. Многокомпонентные мази («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь») показаны в I фазе раневого процесса, когда хи­рургическая обработка не нужна или ее по каким-либо причинам нельзя за­вершить закрытием раны. Применение в таких случаях мазей значительно со­кращает сроки лечения или подготовки раны к оперативному закрытию швами или аутодермопластикой. Следует подчеркнуть, что примене­ние указанных мазей нецелесообразно после очищения раны и развития гра­нуляционной ткани.

 

Препараты для лечения гнойной раны во II фазе раневого процесса.

Отрицательное действие мазей во II фазе раневого процесса объясняется в первую очередь высокой осмотической активностью мазей. В соответствии с этим лекарственные средства для лечения ран во II фа­зе раневого процесса должны обладать иными свойствами, чем препараты для I фазы. В первую очередь они должны стимулировать регенеративные процессы в ране, способствуя росту грану­ляций и ускоряя эпителизацию. Необ­ходимо также, чтобы эти препараты надежно защищали грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляли вегетирующую в ране микрофлору, обладали определенным противо­воспалительным эффектом, улучшали условия регионарной микроциркуля­ции и обменных процессов в тканях. Чаще используют различ­ные мази с антибиотиками на жировой основе: тетрациклиновую, эритромициновую, полимиксиновую, гентамициновую, синтомициновую эмульсию. Ин­дифферентная основа этих мазей препятствует репаративным процессам в ране, а наличие в их составе антибиотика обеспечивает некоторую противомикробную активность, зависящую от чувствительности микрофлоры к данному антибиотику.

При лечении гнойных ран используется древесный деготь, который входит в состав мази Вишневского (бере­зового дегтя 3 части, ксероформа 3 ча­сти, касторового масла 94 части). Мно­голетний опыт свидетельствует о це­лесообразности применения мази Виш­невского для лечения ран в фазе гра­нулирования. Антисептическая актив­ность дегтя в мази Вишневского усиле­на ксероформом. Кроме того, препарат дает некоторый противовоспалитель­ный эффект, а его слабо раздражаю­щее действие на ткани стимулирует репаративные процессы. Реже приме­няется мазь Конькова, имеющая в сво­ем составе, кроме дегтя, антисептик этакридин, пчелиный мед, касторовое масло и воду.

Для усиления эффекта препаратов, предназначенных для лечения ран во II фазе, в их состав вводят ингреди­енты, способные расширить «спектр» действия мазей, дополняя их антимик­робную активность противовоспали­тельным или стимулирующим дейст­вием на раны. В нашей стране выпус­кается мазь «Оксизон», содержащая окситетрациклин-дегидрат и гидрокор­тизон на вазелин-ланолиновой основе. В этом препарате антимикробная активность антибиотика сочетается с противовоспалительным действием гидрокортизона.

Патогенетически обосновано приме­нение препаратов, способных стиму­лировать рост грануляций. К ним от­носятся винилин (бальзам Шостаковского), полимерол, вульнозан, мазь каланхоэ, облепиховое масло, сок и масло шиповника, метилурациловая мазь.

Препарат комбутек - губчатое покрытие из раствори­мого коллагена животного происхож­дения. Препарат нетоксичен, не обла­дает антигенными свойствами, не ока­зывает на ткани раздражающего дей­ствия. Комбутек стимулирует репаративные процессы в ране, обладает определенной антимикробной активностью благодаря добавлению антисептиков (диоксидин, фурагин).

Пластинки комбутека накладывают на рапу и укрепляют асептической по­вязкой. Верхние слои повязки меняют по мере их пропитывания раневым отделяемым. Полную повязку производят по общим показаниям. Препарат используют для временного закрытия обширных ран.

Положительно зарекомендовал себя препарат альгипор, разработанный во Всесоюзном научно-исследователь­ском институте «Медполимер» на ос­нове алыиновой кислоты. Препарат стимулирует репаративные процессы в ране, главным образом вследствие усиления развития соединительной ткани. За счет присадок фурацилина и фурагина альгипор обладает опреде­ленной антимикробной активностью, которая, однако, не всегда достаточна для защиты раны от вторичной инфек­ции, особенно грамотрицательной. Дре­нирующее и адсорбционное свойства альгипора выражены слабо, в связи с чем его следует накладывать на раны, которые полностью очистились от некротических тканей.

Среди препаратов, стимулирующих обменные процессы в тканях, практи­ческое значение имеют солкосерил и метилурациловая мазь.

Солкосерил - экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от про­теинов и не обладающий антигенной активностью. Препарат ускоряет рост грануляций и эпителизацию раны, улучшая обменные процессы в тканях. На раны солкосерил наносят в виде желе или мази. Местное лечение реко­мендуют дополнять инъекциями этого препарата.

Метилурацил - пиримидиновое про­изводное - стимулирует рост и раз­множение клеток за счет активизации в них обменных процессов, в частно­сти нуклеинового обмена. Препарат ускоряет заживление ран, обладает также определенным противовоспали­тельным действием. Применяется в виде 5% и 10% мази на жировой (ва­зелин-ланолиновой) основе. Мазь не обладает прямой антимикробной ак­тивностью, в связи с чем подавление вегетирующей в ране вторичной ин­фекции обеспечивается косвенно - за счет местных реакций иммунитета.

Общим недостатком перечисленных препаратов является узкая направлен­ность действия на стимуляцию процес­сов пролиферации в гранулирующей ране.

Более целесообразно применять такие препараты, которые бы одновременно оказывали на рану антимикробное влияние, не препятствовали ее дре­нированию и т. д. Применение во II фа­зе мазей на гидрофильной основе нецелесообразно, так как вследствие высо­кой осмотической активности они ока­зывают «высушивающее» действие на грануляции, а мазь «Ируксол» мо­жет вызвать их частичный лизис и т. д.

В Харьковском фармацевтическом институте в 1982 г. разработан препарат, отвечающий основным тре­бованиям лечения ран во II фазе. В состав этого комбинированного препа­рата (мазь «Левометоксид») входит: левомицетина 1 г, метилурацила 10 г, винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульгатора № 1 8 г, воды дистиллированной 35 г.

Мазь обладает достаточной антимикробной и противовоспалительной активностью, оказывает длительное и «мягкое» осмотическое действие на рану, обеспечивает защиту грануля­ционной ткани и стимулирует процессы репарации.

Мазь не оказывает местного раздражающего или аллергизирующего действия на организм, ее местное применение позволяет в 2-3 раза сократить сроки заживления раны.

 

Лечение ран в III фазе раневого процесса (реорганизации рубца и эпителизации) имеет задачи, сходные с задачами во II фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляцию процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур.

Заканчивая раздел о современном состоянии и перспективах лекарственной терапии ран, необходимо еще раз подчеркнуть, что:

1) основным методом лечения гной­ных ран остается хирургическая обра­ботка и раннее закрытие раны;

2) местное применение различных лекарственных средств является хотя и важным, но вспомогательным мето­дом лечения;

3) в настоящее время клиника рас­полагает значительным арсеналом со­временных многокомпонентных лекар­ственных средств на водорастворимой основе («Сульфамилон», «Сульфамеколь», «Дермазин», «Фламазин», «Левосин», «Левомеколь», 5% диоксидиновая мазь, «Диоксиколь», «Дебризан» и др.), принципиально отличающихся от традиционных препаратов для мест­ного лечения ран (гипертонические растворы и мази на вазелин-ланолино­вой основе) и позволяющих в короткие сроки стабилизировать раневой про­цесс;

4) местное медикаментозное лечение ран должно проводиться в соответст­вии с фазами течения раневого процесса, поскольку задачи, стоящие в I и II фазах заживления, весьма раз­личны.

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: