Местное лечение гнойных ран.

Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не является конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их мож­но рассматривать только как допол­няющие друг друга компоненты комп­лексной терапии гнойной раны.

В комплексном лечении гнойной ра­ны ведущая роль всегда принадлежит хирургическому вмешательству - хи­рургической обработке раны. Этот принцип является основополагающим для гнойной раны любого генеза - первичной, образовавшейся после рассечения какого-либо гнойника, и вторичной - возникшей вследст­вие нагноения травматической или послеоперационной раны.

Первичная хирургическая обработка раны.

1. Цель операции- предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны.

2. Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).

3. Операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране.

4. Операция производится в первые часы после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны.

1. Цель операции- ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого воспаления.

2. Иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей).

3. Операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране.

4. Операция производится в первые дни после ранения.

 

Различают полную и частичную об­работку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обра­ботка подразумевает иссечение раны в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные усло­вия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассече­нием раны и удалением лишь наибо­лее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургиче­ской обработке гнойной раны.

По срокам выполнения первичная хирургическая обработка (ПХО) подразделяется на раннюю, выполняе­мую в течение 24 ч после ранения, отсроченную, производимую в сроки от 24 до 48 ч, и позднюю, которая выполняется позже 48 ч от момента ранения.

Ранняя ПХО включает в себя следующие основные моменты:

- создание положения больного, обеспечивающего хороший доступ к ране;

- бритье и обработка операционного поля антисептиками;

- адекватное обезболивание;

- рассечение кожи, фасции (большее безопаснее меньшего);

-иссечение кожи, клетчатки, мышц (не производится на ладонной поверхности кисти, подошвы и на лице);

- удаление инородных тел, опорожнение гематом;

- вскрытие карманов;

- тщательный гемостаз;

- промывание полости раны антисептиками;

- дренирование раны (по показаниям);

- закрытие раны (по показаниям – наложение швов).

Поздняя ПХО сводится к очищению раны от грязи, удалению инородных тел, иссечению некротизированных тканей, опорожнению гематом, карманов, гнойных полостей и обеспечению хорошего оттока. Нередко поздняя ПХО несет в себе элементы повторной и вторичной. Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекцион­ных осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка выполняется в сроки до 3-5 суток после произведенной ПХО.

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

Противопоказания:

· Признаки развития в ране гнойного процесса.

· Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

Под хирур­гической обработкой гной­ной раны, так же как в военно-полевой хирургии, следует понимать широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показа­ниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага как такового, то ее и в гнойной хирургии следует называть первич­ной хирургической обработкой. Вто­ричная (или повторная) хирурги­ческая обработка означает вмеша­тельство, проводимое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных осложнений в ране (рецидива гной­ного процесса, распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, часто сопровождающихся регионарными лимфангитом, лимфаденитом, тромбофлебитом и сепсисом, возникновения аррозивного кровотечения из раны) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

 

Задачи хирургической обработки гнойных ран:

- ускорение заживления (иссечение некротизированных тканей сокращает стадию их отторжения);

- снижение интоксикации - эвакуация гноя и бактериальных токсинов;

- купирование развития раневой инфекции;

- предупреждение генерализации инфекции - развития раневого сепсиса.

 

Хирургическая обработка гнойной раны или гнойного очага способствует снижению интоксикации, купированию развития раневой инфекции и ее генерализации и ускорению заживления раны. Все это и определяет показания к ее выполнению в любые сроки от момента травмы или развития инфекции.

Противопоказанием к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образований- нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях операцию следует ограничивать широким рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза.

Абсолютным противопоказанием к операции может быть только крайне тяжелое состояние больного, не поддающееся интенсивной терапии.

Техника хирургической обработки гнойного очага.

Хирургическая обработка должна состоять из следующих основных элементов:

1. Туалет раны (обработка операционного поля).

2. Рассечение раны (доступ).

3. Иссечения нежизнеспособных, загрязненных и имбибированных тканей.

4. Применения методов дополнительной обработки раны (промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук, лучами лазера).

5. Адекватного дренирования.

6. Раннего закрытия раны.

Операция начинается с тщательного осмотра раны для определения степени поражения тканей и характера вмешательства, что помогает избрать оптимальный разрез. Обычно при обширных ранах только широкое рассечение тканей позволяет провести адекватную ревизию.

Разрез следует производить с учетом анатомо- топографических характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа в глубину раны и ее ревизии, обеспечивать возможность полноценного иссечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хорошего оттока раневого отделяемого. Для хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо широко рассечь апоневроз. Небольшие разрезы, часто практикуемые в гнойной хирургии, не обеспечивают перечисленных условий и в значительной мере обусловливают плохое качество хирургической обработки и последующее неблагоприятное течение раневого процесса.

Затем наступает основной и самый ответственный этап оперативного вмешательства- удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким.

При иссечении кожи следует удалять размозженные, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно являются предвестниками ее последующего некроза. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза. Для хорошего доступа кожные края раны целесообразно иссекать двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в этой области и направление кожных складок (Лангеровских линий). При ранах на лице, ладонной поверхности кисти и подошвенной поверхности стопы удаляются лишь некротизированные ткани, а при резанной ране иссечение краев и вовсе не производится.

Подкожную клетчатку удаляют широко. Загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций следует убирать максимально, так как они склонны к некрозам

Определение жизнеспособности мышечной ткани менее затруднено: жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, имеет характерный «вареный» вид. Иссечение пораженных мышечных волокон надо производить относительно более экономно, учитывая важное функциональное значение мышц. Однако все явно нежизнеспособные и пропитанные гноем ткани должны быть удалены.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки их не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.

В конце хирургической обработки сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза.

При обработке открытых переломов костей в отличие от мягких тканей удалению подлежат лишь свободно лежащие, лишенные надкостницы и костные отломки. Все остальное предписывается тщательно сохранять, отломки обработать и сопоставить. Впоследствии должна быть обеспечена надежная иммобилизация зоны некроза (рис.5).

 

Рис. 5. Этапы радикальной хирургической обработки раны

 

Принципы обработки гнойных ран:

1. Строжайшее соблюдение операционной асептики, частая смена перчаток, инструментария.

2. Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо и настолько малым, насколько это возможно.

3. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности радикальным и разумным.

4. Дренирование раны обязательно.

5. Раневая поверхность должна быть закрыта по возможности в максимально быстрый срок любым доступным методом.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: