Способы совершенствования хирургической обработки гнойной раны

 

Лечебный эффект хирургической обработки раны значительно возрастает если дополнительно произвести ее обработку пульсирующей струей антисептиков, лучами лазера, ультразвуком, вакуумную обработку.

 

ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ АНТИСЕПТИКА

 

Попытки промывания ран большим количеством жидкости во время хи­рургической обработки делались дав­но, но не получили распространения из-за технического несовершенства и отсутствия объективных методов контроля, позволяющих определять степень эффективности процедуры. Разработка современной аппаратуры и количественной бактериологии по­зволила в значительной степени избавиться от этих недостатков и со­здать новый метод — обработку раны пульсирующей струей жидкости. Впервые он был разработан в эксперименте S. Bhaskar и соавт. (1971), A. Gross и соавт. (1973) и др.

В экспе­рименте установлено, что:

1) пульсирующая струя жидкости в 3—4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание под давлением, но без пульсации;

2) в результате обработки пульси­рующей струей уменьшается обсемененность раны (оценка по конечному клиническому эффекту);

3) оптимальными параметрами ра­боты аппарата являются: частота пульсаций — 900—1200 в минуту, давление струи жидкости на выхо­де — 70 psi (4,48 кг/см ²) (при этом расходуется 700 мл жидкости в мину­ту). Давление в пределах 50—120 psi (на выходе) не повреждает ткани раны (рис.6,7,8);

4)обработка пульсирующей струей значительно снижает радиоактивное загрязнение раны (Grower M., Bhaskar S., 1972).

Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием на рану: в фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фикси­рованные элементы, в том числе мел­кие обрывки омертвевших тканей, мелкие инородные тела, свертки крови и микробные тела; в межпульсовой «декомпрессионной» фазе они удаляются из раны потоком жидкости. Благодаря завихрению струя переме­щается по ране в виде «бегающего пятна» и обработка не занимает много времени (рис.9,10).

Данный способ рассматривается не как самос­тоятельный метод лечения, а как до­полнение к хирургической обработке раны или совершенствование ее. Широко применяют обработку обширных гнойных ран пульсирующей стру­ей и в процессе лечения — во время перевязок, при необходимости сочетая ее с этапной некрэктомией.

 

 

Рис.6. Аппарат Surgilav для обработки ран пульсирующей струей антисептика.

 

 

Рис.7. Переносной аппарат для обработки Рис.8. Передвижной аппарат для

ран пульсирующей струей антисептика. обработки ран пульсирующей струей.

 

 

 

Рис. 9,10. Обработка гнойной раны пульсирующей струей фурацилина.

Вакуумная обработка гнойной раны

Метод вакуумной обработки ран при­меняется давно, главным образом для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв.

В последнее время вновь стали про­изводить вакуумирование обширных загрязненных ран и открытых перело­мов для механической очистки ран от загрязнения. При вакуумной обработке наконеч­ник плотно прижимают к стенкам раны и, перемещая его, производят отсасывание детрита, сво­бодных и слабофиксированных участ­ков тканей, инородных частиц и микрогематом (рис.11). При этом одновременно оро­шают рану раствором фурацилина или пульсирующей струей другой жид­кости с целью удаления всех нежиз­неспособных тканей из полости раны. Процедура занимает от 5 до 10 минут в зависимости от площади и степени за­грязнения раны.

Механизм воздействия вакуумирования на ткани заключается в том, что под влиянием отрицательного давления все нежизнеспособные и слабо фикси­рованные частицы засасываются через раструб наконечника в отстойник ва­куум-аппарата, в результате чего про­исходит очищение тканей и полости раны от гематомы, детрита и микроб­ных тел. Кроме того, по мнению В. П. Охотского и И.Ф.Бялика (1980), вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоток в ране, что благоприятст­вует ее заживлению.

 

Рис.11. Установка для вакуумной обработки ран(схема).

1- вакуумный насос; 2-вентель; 3-масляная ловушка; 4- регулятор давления; 5- предохранительный приемник; 6- приемник раневого отделяемого; 7- шкала уровня раневого отделяемого в приемнике; 8- вакуумметр; 9- соединительные трубки; 10- аспиратор.

 

Рис.12. Вакуумирование раны после хирургической обработки.

 

По литературным данным, во время проведения сеанса вакуум-терапии происходит аспирация раневого отделяемого в количестве не более 8-10 мл (в среднем 5,8+1,2 мл). Причем, с каждым после­дующим сеансом оно стремительно уменьшается до ничтожно малой величины.

Примечательно, что в начале сеанса в полусферическую камеру поступает скудное гнойное отделяемое мутно-желтого цвета. Затем происходит аспирация прозрачного серозного экссудата желеобраз­ной консистенции. В конце сеанса после снятия полусферической ка­меры с раны и удаления стержня всегда видно, что в раневой полос­ти содержится в незначительном количестве именно такого характе­ра биологический секрет. При изучении его рН установлена слабо­щелочная реакция экссудата. Рентгеногистовульнографи­ческие исследования позволяют выяснить природу этой жидкости и объяснить установленный уровень ее рН. Наибо­лее вероятным источником образования такого экссудата является жидкость, активно поступающая из межтканевого пространства.

Как известно, слабощелочная реакция среды раны является губительной для микроорганизмов. В связи с этим создание подобных условий в раневой полости с помощью вакуум-терапии является оп­тимально благоприятным. Следовательно, полное осушение раны после сеанса вакуумирования патогенетически не оправдано.

В период между сеансами, как показывает практика, в ране об­разуется скудное количество отделяемого, которое практически не депонируется в полости. Поэтому по окончании процедуры допол­нительного дренирования раны не требуется (рис.12).

Таким образом, использование вакуум-терапии в рекомендуе­мых режимах ее проведения обеспечивает в течение сеанса воздейст­вия активную элиминацию отделяемого из раны и создает в раневой полости благоприятную среду, антибактериальные свойства которой сохраняются в течение суток до следующего сеанса вакуумирования. Данное обстоятельство позволяет считать, что благодаря ваку­ум-терапии фактически с первых часов ее применения создаются ус­ловия для полноценного эффективно-адекватного контролируемого дренирования раны в течение всего периода лечения.

 

Обработка гнойной раны лучами лазера

Внедрение в хирургическую прак­тику методов лазерного облучения побудило исследователей к их апро­бации при лечении гнойной раны. В нашей стране созданы лазерные хирургические установки с наполне­нием углекислым газом («Скальпель», «Разбор»).

Используя высокую энергетическую мощность СО₂-лазеров, некоторые авторы применяют сфоку­сированный луч лазера в качестве «светового скальпеля» (Хромов Б. М., 1973; Вишневский А. А., 1973; Скобелкин О. К. и др., 1980; Aronoff В., 1983; BeJlina Т., 1983) (рис.13). Его преимуществами считают быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малую травматизацию тканей, стерилизую­щее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеопераци­онного периода.

Иссечение гнойного очага производят сфокусированным лучом лазера, дополняя вмешательство “выпариванием” раневой поверхности расфокусированным лучом. Время, затраченное на оперативное вмешательство и гемостаз, составляет при карбункулах 17- 22 мин, при абсцессах и флегмонах- 30-45 мин и возрастает при обширных флегмонах. Кровопотеря во время операции бывает обычной, как при работе со скальпелем или электроножом.

При длительно не заживающих ранах операцию производят расфокусированным лучом лазера на фоне подострого или хронического воспаления.

Установлено, что глубина воздействия лазером находит­ся в прямой зависимости от экспозиции и легко дозируется, а унич­тожение микрофлоры в ране достигается расфокусированным лучом. Особенно эффективен лазер в первую фазу раневого процесса (О.К.Скобелкин с соавт., 1984; В.К.Гостищев с соавт., 1991; Ю.В.Стручков с соавт., 1991; Р.А.Кулиев с соавт., 1992; А.И. Эфендиев с соавт., 1992; Р.С.Черская с соавт., 1994).

В.В.Волков с соавт, (1985) находит к тому же положительное действие лазера и в стимуляции механизмов контракции, что приходится на конец второй и на третью фазу заживления. Следовательно, данный способ воздействия целесообразно применять во все перио­ды раневого процесса.

Появились сообщения об использовании направленного пото­ка энергии более высокой температуры - плазменной обработки ра­ны (Е.И.Брехов с соавт.,1986).

Рис.13. Плазменный скальпель.

Обработка гнойной раны ультразвуком

Кроме фармакологических средств, применяемых при лечении гнойных ран, большая роль отводится ряду физических факторов, оказывающих сущест­венное влияние на течение раневого процесса. Одним из таких мощных средств является ультразвуковая обработка ран, стимулирующая одну из первых фаз раневого процесса - стадию очищения раневого ложа. Ультразвук находит все более широкое применение в клинической практике для обработки гнойных ран.

Однако в настоящее время не существует единого мнения о механизме его терапевтиче­ского действия. В настоящее время разрабатываются два способа ультразвуковой обработки ран: «ультразвуковым ножом» и озвучиванием гнойной раны (ультразвуковая кавитация), полость которой заполняется антибактериальным раствором. Сущность метода состоит во введении в полость гнойной раны раствора анти­биотика или антисептика, который подвергается воздействию ультразву­ковых колебаний с помощью аппарата УРСК-7Н (разработан в МВТУ им. Н. Э. Баумана) (рис.14) и волноводов с диамет­ром излучающей поверхности от 4 до 8 мм. Время обработки зависит от раз­меров раны и колеблется от 3 до 10 мин. В процессе ее излучающая повер­хность волновода (торец) проходит по всей поверхности раны, не касаясь ее тканей.

Механизм действия ультразвука на биологические ткани сложен и не до конца изучен. Отмечают его бактерицидный, некролитический и биостимулирующий эффект. Считается, что основой действия НЧУЗ являются тепловые и нетепловые воздействия. Тепловой эффект основывается на поглощении энергии ультразвуковой волны тканями. При этом повышается местная температура, способствуя усилению кровотока и активации обменных процессов. Однако при дальнейшем локальном воздействии возможно проявление термических поражений. Среди нетепловых эффектов НЧУЗ в основном выделяют, кавитацию, акустические течения, давление и излучение.

Экспериментальное и клиническое применение ультразвука выявило его противовоспалительное, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. В качестве решающего фактора, обуславливающего гибель бактерий и вирусов в ультразвуковом поле, исследователи называют кавитацию. Наибольшее количество биологических эффектов ультразвука связывают с процессом кавитации, характеризующимся образованием и распадом микроскопических пузырьков в озвучиваемой жидкости. Результатом этого является активация окислительно-восстановительных процессов в тканях, распад и синтез органических соединений. Образующееся при кавитации ультрафиолетовое излучение является пусковым моментом фотохимических реакций, а многочисленные свободные радикалы H⁺ и ОН^- активно вступают в окислительно-восстановительные реакции. Возникающее при использовании НЧУЗ переменное акустическое давление способствует диффузии вглубь ткани лекарственных веществ, а изменении концентрации ионов вокруг клетки определяет их усиленное проникновение внутрь ее, усиливает обмен веществ и по­вышает регенеративные функции тканей.

В ответ на ультразвуковое воздействие происходит дегрануляция тучных клеток, освобождение серотонина из тканей, повышение активности простагландинов. Мощное бактерицидное действие НЧУЗ связывают как с эффектом кавитации, так и с повреждающим действием ультразвуковых волн на клеточную стенку микроорганизмов. При захлопывании кавитационного пу­зырька вследствие внезапной остановки всей массы жидкости, участвующей в движении в точке схлопывания, генерируется импульс давления, который может вызвать механическое повреждение оболочки бактериальной клетки, «расшатывание» внутриклеточных молекулярных комплексов, нарушение окисли­тельно-восстановительных процессов клетки. Эффективное воздействие кавитациоиного пузырька на оболочку микро­организма происходит только при условии, когда микроорганизм находится в непосредственной близости от захлопывающегося пузырька.

Становится оче­видным, почему бактерицидный эффект НЧУЗ растет при насыщении озвучен­ной жидкости тем или иным газом, который снижает порог кавитации среды (Николаев Г.А., Лощилов В.И., 1980; Лощилов В.И., Амброзевич Е.Г., 1987). При озвучивании объекта за счет снижения вязкости многих гелей и зо­лей в ультразвуковом поле происходит усиление процессов диффузии в ране, которые в обычных условиях протекают медленно. При этом УЗ способствует проникновению жидкого лекарственного препарата в ткани на большую глуби­ну через межклеточные капиллярные промежутки, заполненные жидким колло­идным веществом: в кость на 2-3 мм, мягкие ткани - на 1,5-2 см, создавая там депо препарата. Результатом ультразвуковой обработки является гибель микрофлоры или изменение ее культуральных свойств.

В слое лекарственного вещества при озвучивании развивается процесс массообмена и массопереноса, что, помимо внедрения лекарственных веществ в ткани организма, приводит к очистке раневой поверхности от гноя, детрита, фибрина. Кроме того, воздействие НЧУЗ потенцирует действие антибактериальных препаратов путем дезинтеграции клеточных мембран микробов. Имеются также сведения о местном увеличении под влиянием ультразвука фагоцитарной активности нейтрофилов, стимуляции клеточного и гуморального иммунитета.

 

 

Рис.14. Аппарат для ультразвуковой обработки ран УРСК-7Н.

 

В.И.Кузнецов и соавт. (1986) пока­зали, что ультразвуковые колебания низкой и средней частоты по-разному действуют на течение раневого про­цесса.

Низкочастотный ультразвук ускоряет очищение раны за счет кавитационного разрушения клеточных элементов отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков. Среднечастотный уль­тразвук стимулирует вторую фазу раневого процесса. Наибо­лее эффективно сочетание ультра­звука низкой и средней частоты, что подтверждено и клиническими итога­ми лечения.

При ультра­звуковой обработке создается возмож­ность целенаправленного воздействия на раневую инфекцию путем подбора препарата по чувствительности мик­рофлоры, использования различных антисептиков и протеолитических ферментов (рис.15).

 

Рис.15. Обработка гнойной раны ультразвуком в процессе операции.

 

Многие авторы отмечают, что если ультразвук не приводит к гибели бактериальной клетки, то он изменяет ее функциональное состояние, в которой под его воздействием происходят тонкие биохимические и физико-коллоидные сдвиги, сопровождающиеся повышением чувствительности к антибиотикам и другим факторам внешней среды, снижением вирулентных свойств при сохра­нении иммуногенных особенностей озвученных микроорганизмов. Выделенная из гнойных ран флора после ультразвуковой обработки дает атипичный рост колоний, изменяет свои морфологические и культуральные свойства (Чаплин­ский В.В. и соавт., 1980; Богдасаров В.В., 1982; Гераськии В.И. и соавт., 1982; Оганесян М.А., 1982, 1986).

Под воздействием ультразвука антибиотики и другие лекарст­венные средства из озвучиваемой среды проникают на значительную глубину в предлежащие ткани.

Однако говоря об улучшении пенетрации лекарственных веществ, следует указать на то, что вместе с ними, к сожалению, из раны в ткани паравульнарной зоны переме­щаются и распространяются частицы патологического содержимого и микроорганизмы с токсинами. При этом фонофорез антибиотиков не предотвращает микробную инвазию (П.И.Младенцев с соавт., 1986; В.Ф.Горяинов с соавт.,1986). Все это вызывает усиление интоксикации, в ряде случаев сопровождается выраженной иммуносупрессией, что может отрицательно сказываться на развитии гнойного процесса с синдро­мом системной воспалительной реакции. С другой стороны при использовании ультразвука имеет место ухудшение локальных микроциркуляторно-перфузионных показателей, негативно отражаясь на состоянии естественной резистентности и регенерации.

Следует еще раз подчеркнуть, что описанные методы следует рассмат­ривать как дополнение к хирургичес­кой обработке раны, но не как самос­тоятельный метод лечения. Каждый из методов позволяет очистить рану от некротизированных тканей и микро­бов.

 

 

КРИОХИРУРГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ

 

Метод криовоздействия на гнойную рану относительно недавно начали изучать в эксперименте (Панков Е. Я. и др., 1977; Пушкарь Н. С. и др., 1977), и лишь в настоящее время он получил достаточное клинико-экспериментальное обоснование. Б. П. Сандомирский и В. П. Чеканов (1986), В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока­зали, что в ранах, подвергнутых низ­котемпературному воздействию, коли­чество микробов становится ниже критического уровня, уменьшается ацидоз раневого содержимого, повы­шается бактерицидная и фагоцитар­ная активность лейкоцитов. Вслед­ствие этого ускоряются очищение раны и регенерация, сокращаются сроки лечения.

 

ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Важное место в очищении раны отводится активизации ферментативных процессов в тканях с помощью протеолитических энзимов. Быстрее расщепляя белки, энзимы противостоят гидратации тканей раны и таким образом уменьшают продолжительность экссу­дации. Важно и то, что использование протеаз потенцирует действие антибиотиков и одновременно снижает резистентность микроорга­низмов к ним (В.К.Гостищев с соавт.,1980; Ю.В.Стручков,1982; Н.Я.Кабанов, Е.Ю.Осинцев,1991; П.И.Толстых с соавт., 1991).

Ввиду того что детальное строение молекул ферментов еще не ясно, в основу их подразделения положен функ­циональный принцип, основанный на определении способ­ности ферментов принимать участие в химических реакциях определенного типа. Исходя из этого ферменты разделяют на 6 главных групп, или классов: 1) оксидоредуктазы; 2) трансферазы; 3) гидролазы; 4) лиазы; 5) изомеразы; 6) лигазы.

Такое деление ферментов одобрено Ассамблеей Между­народного биохимического союза на заседании V Между­народного биохимического конгресса, состоявшегося в ав­густе 1961 г. в Москве.

Ферменты каждого из этих классов оказывают катали­зирующее действие на определенные сложные биохимиче­ские превращения белковых веществ как в живом орга­низме, так и вне его.

Ферменты из класса оксидоредуктаз катализируют ре­акции окисления и восстановления, трансферазы — реак­ции переноса химических групп атомов, гидролазы — реак­ции гидролиза, лиазы — реакции отщепления химических групп с оставлением двойной связи и пр.

Каждый из классов делится на подклассы и затем на подподклассы.

В клинической практике наиболее широко применяются фер­менты, способствующие осуществлению реакции расщепления и синтеза. Это та группа ферментов, которая катализирует расщеп­ление органических соединений на более простые, а также синтез соединений. К ним относят гидролазы, катализирующие гидроли­тическое расщепление органических соединений и их синтез. Среди гидролаз выделяют следующие подклассы:

1)ферменты, катализирующие гидролитическое расщепление синтез белков и пептидов по месту пептидной связи — протеиназы, пептидазы (всего 69 ферментов — здесь и далее по М. Диксону и Э. Уэббу (Dixon M., Webb E. С, 1961));

2)ферменты, гидролизующие амины и т. п., — дезаминазы;

3)ферменты, гидролизующие сложноэфирные связи, — эстеразы, фосфодиэстеразы;

4)ферменты, гидролизующие гликозидные связи, — гликозидазы;

5)ферменты, гидролизующие связи кислотных ангидридов — ангидразы;

6)ферменты, гидролизующие другие связи.

1. К первой группе ферментов класса гидролаз относятся фер­менты двух типов: 1) протеиназы, осуществляющие гидролитиче­ское расщепление белков внутри молекулы с образованием менее сложных белков — пептидов — с более низким молекулярным ве­сом (такие ферменты называются эндопептидазами, или эндопротеиназами) и 2) пептидазы — ферменты, расщепляющие концевые фрагменты белковой молекулы с образованием аминокислот. По­добные ферменты называются экзопротеиназами, или экзопептидазами.

2. Ферменты подкласса дезаминаз действуют на азотистые ос­нования (адеин и гуанин), а также на аминокислоты (мочевина, глютамин и др.). Под влиянием гидролизующего действия фермен­тов отщепляется свободный аммиак.

3. Эстеразы включают ферменты липазы, расщепляющие слож­ные эфиры, образованные органическими кислотами и спиртами.

В эту же группу эстераз входит несколько типов фосфатаз, ускоряющих процесс расщепления сложных эфиров, образованных спиртом и фосфорной кислотой или фосфорной кислотой и двумя спиртами (фосфодиэстеразы). К числу фосфодиэстераз относятся ферменты, расщепляющие рибонуклеиновую кислоту и другие соединения.

4. Гликозидазы — ферменты, расщепляющие гликозидные свя­зи, образованные двумя спиртовыми группами. К группе гликозидаз относятся такие ферменты, как гиалуронидаза. лизоцим и др.

5. Ангидразы (анираза и др.) отщепляют пирофосфат от аденозинтрифосфорной кислоты.

6. К группе ферментов, гидролизующих другие связи, относят­ся катализаторы, которые разрывают связи между атомами угле рода и серы, атомами углерода и углерода (метилцистеиназа, триптофаназа и др.).

Большое разнообразие ферментов, катализирующих один и тот же тип реакции, Джексон и Уэбб объясняют специфичностью их по отношению к другим частям моле­кулы субстрата помимо той группы, на которую непосред­ственно действует фермент.

В настоящее время для лечения гнойно-воспалитель­ных и тромботических заболеваний применяются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин и др.), стрептокиназа, активирующая плазминоген, ферменты, деполяризирующие ДНК (дезоксирибонуклеазы, сокращенно ДН-азы, или дорназы) и РНК (рибонуклеаза, сокращенно РН-аза); гиалуронидаза. расщепляющая мукополисахариды. Последний препарат в основном применяется для лечения рубцовых процессов, ускорения всасывания вводимых препаратов.

Ферменты, используемые в хирургической клинике, могут быть получены из поджелудочной железы (трип­син, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирнбонуклеаза), из растительных продуктов (бромелаин из ананасов, папаин, или папаза, из плодов и листьев дын­ного дерева Carica papaja и др.), из бактериальных куль­тур (стрептокиназа и стрептодорназа из гемолитического стрептококка, коллагеназа из Cl. histolyticum, а-амилаза из В. subtilis и др.).

Ферменты, по-видимому, не оказывают непосредственного антибактериального действия, но, благодаря способности расщеплять выделяемую антибиотикорезистентными бактериями пенициллиназу, а также некоторые бактериальные токсины, несомненно, усиливают противомикробное действие антибиотиков, что особенно важно при устойчивой флоре.

Одним из существенных недостатков применения протеаз явля­ется кратковременность их действия вследствие аутолиза, в связи с чем предлагается использовать протеолитические ферменты, иммобилизированные на матрице (П.И.Толстых, 1986; С.П.Глянцев, 1987; СП.Глянцев с соавт.,1991; А.А.Адамян, СП.Глянцев, 1992).

ДРЕНИРОВАНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Многовековой опыт хирургии не ставит под сомнение необходимость дренирования гнойной раны. Пока­зания к дренированию определя­ются необходимостью удаления из полости гнойной раны микробов, отде­ляемого и продуктов тканевого рас­пада. Полноценное дренирование, обеспечивая достаточный отток ране­вого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дрени­рованию раны практически нет. Прогресс гнойной хирургии и антибактериальной терапии выявил и еще важнейшее достоинство дренирования - возможность целенаправленной, а не опосредованной борьбы с раневой инфекцией.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: