Микробиологические аспекты раневой инфекции.

 

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание, так как хорошо известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика течения последнего и особенности морфологи­ческих изменений в органах. Это по­ложение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологи­ческой структуре возбудителей инфек­ционных заболеваний вообще и гнойных хирургических инфекций в част­ности, и на первое место выдвинулась проблема условно-патогенных возбу­дителей (Тимаков В. Д., Петровская В. Г., 1977).

Под термином «бактериально загрязненная рана» следует понимать такое состояние, когда общие и локальные механизмы защиты способны подавить попавшие в рану микроорганизмы и не наблю­дается никаких клинических призна­ков инфекционного процесса в ране. Принято различать первичное и вто­ричное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения раны и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением пра­вил асептики во время перевязок и операций и часто является следствием внутригоспитальной инфекции. Следо­вательно, само по себе присутствие микробов в ране (даже патогенных бактерий, не говоря уже о группе условно-патогенных микробов) еще не делает развитие инфекции в ране обя­зательным. Развитие инфекции наиболее вероятно в обшир­ных бактериально загрязненных ра­нах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной сре­дой для бактерий. Своевременная пол­ноценная хирургическая обработка такой бактериально загрязненной раны может превратить ее в «чис­тую».

Инфекционный процесс (инфек­ция в ране) развивается при нарушении равновесия между микробами, за­грязняющими рану, и защитными си­лами макроорганизма, что проявля­ется клиническими симптомами вос­паления. При развитии инфекционного процесса в ране в отличие от бактериаль­ного загрязнения происходит распрос­транение микробов вглубь жизнеспо­собных тканей, в лимфатические и кровеносные пути, после чего резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного ра­невого процесса, так и на весь орга­низм.

Согласно современным представлениям, при изучении роли микроорганизмов в патологии микробы принято делить на три группы: патогенные, условно-патогенные и непатогенные(сапрофиты). По мнению В.Г. Петровской (1974), с общебиологических позиций нет принципиальной разницы между безусловно- и условно-патогенными микроорганизмами, так как все они «потенциально» патогенны, а различия между ними обусловлены в первую очередь неодинаковой выраженностью их инвазивных свойств.

Для развития инфекционного процесса в ране необ­ходимо, чтобы общее количество мик­робов в 1 г ткани превысило «крити­ческий уровень», который составляет 10⁵-10⁶ бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны. Эти количественные соотношения между микробами и макроорганизмом лежат в основе биологической сущности инфекционного процесса.

По клинико-морфологическим проявлениям различают:

- гнойная инфекция - протекает с образованием гнойного экссудата в ра­невой полости на фоне относительной жизнеспособности окружающих тка­ней;

- гнилостная инфекция - характеризуется преобладанием некробиотических процессов в тканях вследствие деятельности патогенной микрофлоры;

- газообразующая инфекция - объединяет собой группу инфекционных осложнений раневого процесса, связанных с развитием в ране анаэробных клостридий и некоторых неклостридиальных анаэробов, признаком жизнеде­ятельности которых является образование газа в тканях;

- специфическая инфекция - к этой группе относят инфекционные ослож­нения ран, имеющие особую, только им присущую клиническую картину (столбняк, актиномикоз, дифтерия, сифилис, туберкулез и т. д.).

По клиническому течению различают:

- острая инфекция - возникающая в неинфицированных ранее тканях и протекающая с выраженными клиническими проявлениями, полностью ис­чезающими после купирования воспаления, заживления раны и выздоровле­ния раненого;

- хроническая инфекция - этим термином обозначаются те случаи, когда процесс инфекционного воспаления в ране принимает затяжной характер. При этом воспалительные проявления, как правило, периодически исчеза­ют, но при определенных неблагоприятных условиях возникают повторно. К особым видам хронической раневой инфекции относятся свищи (свище­вые каналы) мягких тканей - узкие длинные ходы в тканях, сообщающие глубинный инфекционно-воспалительный очаг с окружающей средой. По­явление длительно существующего свища свидетельствует о наличии поддер­живающей причины, ликвидировать которую организм не может. Такими причинами могут быть инфицированные и окруженные грануляциями ино­родные тела, в том числе лигатуры, свободные костные отломки, инкапсу­лированные участки некроза;

- стертая инфекция (дремлющая) - характеризуется возникновением острого инфек­ционного воспаления в сроки, превышающие длительность типичного инку­бационного периода (3-7 сут), торпидным течением, стертостью клиниче­ских проявлений самой инфекции. Характер клинического течения раневой инфекции определяется соотно­шением патогенных свойств микроорганизмов и иммунобиологических свойств организма, а также рациональностью проводимого лечения.

Раневая инфекция является частным, хотя и особым видом инфек­ционного процесса. В основе ее раз­вития лежат определенные неспеци­фические и специфические реакции, знание которых необходимо клини­цисту.

Иммунитет и факторы естественной резистентности призваны сохранять иммунологический гомеостаз, т.е. единство внутренней среды макроорганизма. Защитная реакция организма представляет собой определенную цепь событий, зависящих от состояния больного, дозы и свойств антигена.

Факторы защиты от инфекции делятся на несколько видов. Во-первых, это сывороточные (гуморальные) и клеточные факторы. Такое деление хотя и условно, так как первые являются продуктом клеток, но справедливо, если иметь в виду эффекторную функцию факторов защиты: в одном случае с антигеном реагируют сывороточные факторы, в другом- клетки хозяина. Далее выделяют факторы естественной резистентности, которые неспецифичны, т.е. не направлены на определенный антиген и потому способны реагировать со многими антигенными факторами. Наконец развивается иммунный ответ, направленный на конкретный антиген (т.е. специфичный).

 

 

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ.

 

Раневым процессом принято назы­вать совокупность биологических яв­лений, последовательно развивающих­ся в тканях раны.

Местными (локальными) факторами, определяющими характер заживления раны, являются:

-объем повреждения тканей, размеры и форма раневого дефекта;

-присутствие в ране некротических тканей, сгустков крови, экссудата и инородных тел;

-наличие в ране гистотоксических веществ, создающих дополнительное повреждающее воздействие на ткани (боевые отравляющие вещества, компоненты ракетных топлив, горюче-смазочные материалы, радиоактивное загрязнение);

- состояние трофики тканей в зоне ранения, которое определяется ха­рактером повреждения и анатомическими особенностями кровоснабжения и иннервации;

- присутствие в ране патогенной микрофлоры и уровень обсемененности тканей.

Кроме того, тип заживления раны зависит от общего состояния раненого, уровня неспецифической резистентности организма и его иммунных сил. Сопутствующие заболевания (диабет, атеросклероз, последствия воздействия экстремальных факторов, переохлаждение, обезвоживание, кахексия, ави­таминоз и т.д.), комбинирование ранения с поражающим действием совре­менных видов оружия могут существенно ослабить защитные силы организма и способствовать неблагоприятному течению раневого процесса.

Принято выделять три вида заживления раны: заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением, заживление под струпом.

Основные трудности в проблеме лечения ран и раневой инфекции заключаются в объективной диагностике фаз раневого процесса и прогнозирования течения заживления для разработки обоснованной тактики и принципов лечения.

Основным критерием оценки течения заживления является его клиническая характеристика, дополняемая двумя методами исследования- цитологическим и бактериологическим. Однако многие клинические критерии в значительной степени субъективны.

Клиническая картина процесса за­живления является основой для его диагностики. К числу объективных можно отнести следующие симптомы: температуру тела, динамику измене­ний морфологического анализа крови и лейкоцитарный индекс инфильтра­ции (или интоксикации) по Кальф-Калифу.

Очень важны и местные симптомы – гиперемия, отечность и инфильтрация тканей в области раны, количество и характер отделяемого, однако только при визуальной оценке они могут трактоваться клиницистом весьма произвольно. Несложно вы­явить их динамику при обычном опре­делении объема конечности, размеров инфильтрата или измерении коли­чества отделяемого и цитологическом его исследовании. Температура тела является одним из существенных критериев оценки раневого процесса. Последовательное снижение ее свидетельствует о нор­мальном течении заживления. Напро­тив, сохранение на высоком уровне, стойкий субфебрилитет или повыше­ние температуры говорят о развитии местных осложнений. О наличии или угрозе осложнения объективно свиде­тельствуют подъем СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения, в тяжелых случаях - анемия. При нормальном течении заживления эти показатели должны нормализоваться к 6-7-м суткам после операции.

Определенное диагностическое зна­чение имеет формула Кальф-Калифа, характеризующая наличие или отсут­ствие инфильтратов в мягких тканях или внутриполостных. Я.Я.Кальф–Калиф эмпирически вывел формулу лейкоцитарного индекса инфильтра­ции - ЛИИ:

 

ЛИИ = (4Ми +3Ю+2П+С)(Пл+1)

(Л + Мо) (Э + 1)

где Ми - миелоциты; Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные нейтрофилы; Пл - плазма­тические клетки Тюрка; Л - лимфо­циты; Мо - моноциты; Э - эозинофилы. В норме ЛИИ составляет 1,0-0,5.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: