Типы дыхательных аппаратов

Все респираторы можно классифицировать по двум признакам: по виду потребляемой энергии и по принципу переключения со вдоха на выдох.

Респираторы могут потреблять электрическую энергию и энергию сжатого газа, как правило кислорода (пневматические респираторы).

Электрические респираторы имеют то преимущество, что они потребляют только такое количество кислорода, которое необходимо дать больному (в среднем 3-7 л/мин), а энергию для своей работы они получают из электрического источника. Кроме того, электрические респираторы могут работать при минимальном давлении кислорода и даже при полном его отсутствии (тогда ИВЛ проводится атмосферным воздухом, чего нередко бывает достаточно). Недостатком такого типа респираторов является невозможность его работы при аварийном отключении электроэнергии.

Работа пневматических респираторов не зависит от капризов электроснабжения, что, безусловно, является их преимуществом. Однако такие респираторы потребляют большое количество кислорода, так как он идет не только в дыхательные пути больного, но и обеспечивает энергией работу респиратора (за 2-3 часа работы обычно расходуется 1 большой баллон кислорода). Кроме того, работа пневматического респиратора нарушается при снижении давления кислорода в баллоне, а при его отсутствии становится просто невозможной.

Независимо от источника энергии все респираторы разделяются по принципу переключения со вдоха на выдох: переключение по заданному давлению (прессциклические), переключение по заданному объему (объемные) и переключение по истечении заданного времени (таймциклические).

В прессциклических респираторах можно регулировать МОД и давление, при котором прекращается вдох. В простейших моделях один или оба этих параметра не регулируются и задаются заводом-изготовителем. Прессциклическими респираторами являются такие, как, например, «Лада», «Горноспасатель», ДП-8.

Прессциклические респираторы в настоящее время имеют ограниченное применение (в машинах скорой помощи, как оснащение ургентных бригад и т.п.). Они используются при кратковременной неотложной ИВЛ вне лечебного учреждения, когда, например, требуется срочно доставить пострадавшего к месту, где ему может быть оказана специализированная помощь. Ограниченность применения прессциклических респираторов связана с их серьезным недостатком: при заболеваниях легких, сопровождающихся снижением их растяжимости и/или повышением сопротивления дыхательных путей (бронхиальная астма, отек легких, ХНЗЛ), заданное давление переключения со вдоха на выдох достигается при вдувании малого дыхательного объема, что делает вентиляцию неадекватной.

Объемные респираторы длительное время занимали заслуженное ведущее место в отечественной (и не только) медицине критических состояний (да и сейчас они еще не сдали своих позиций). Особенно известны респираторы семейства РО (респиратор объемный): РО-2, РО-5, РО-6, РО-9.

В объемных респираторах можно независимо регулировать МОД и ДО, ЧДД изменяется как производный параметр. В объемных респираторах переключение со вдоха на выдох происходит только после того, как в легкие будет введен заданный объем воздуха, что обеспечивает легко управляемую вентиляцию. Для предупреждения баротравмы в объемных (как и в таймциклических) респираторах имеется предохранительный клапан, который можно устанавливать на разные уровни давления.

Таймциклические респираторы в настоящее время начинают использоваться все шире. Эти респираторы способны создавать разнообразные режимы ИВЛ и их сочетания (СВЛ+ПДКВ, НПД, ППД, вспомогательное дыхание и т.п.), обеспечивать разные кривые давления воздуха в дыхательных путях, необходимые в разных клинических ситуациях. Известными представителями респираторов этого класса являются «Фаза» в разных модификациях, «Бриз».

В таймциклических респираторах независимо регулируются МОД и ЧДД, ДО меняется как производный показатель. Переключение со вдоха на выдох происходит по истечении заданного времени (то есть задается ЧДД).

Протоколы МЗ Украины по лечению ОДН

Утверждено

приказ МЗ Украины

от 03.07.2006 г. № 430

 

Клинический протокол

Предоставления медицинской помощи больным и пострадавшим с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)

Код МКХ 10: J.80

 

Признака и критерии диагностики заболевания

ОРДС — это синдром острой легочной недостаточности, который возникает как ответ на локальную или системную гипоксию тканей, их ишемию и реперфузию, с многофакторной этиологией. Воспалительный процесс в легких связан с многими факторами: активацией полиморфноядерных нейтрофилив, эндотелиоцитов, продукцией свободных кислородных радикалов. В патогенезе основную роль играет некорректированный отек легких вследствие повреждения альвеоло-капиллярной мембраны.

Критерии ОРДС: острое начало, рентгенологически: двусторонние инфильтраты в легких; давление заклинивания в легочной артерии £ 18 мм рт. ст. или отсутствие клинических признаков хронической сердечной недостаточности; РаО₂/Fi₂ £ 200 мм рт. ст. Часто, но не обязательно сниженный легочный комплайнс.

Наиболее информативным критерием ОРДС следует считать тяжелую гипоксемию (РаО₂/Fi₂ £ 200 мм рт. ст.) при наличии острого начала, этиологического фактора (хотя и не обязательно), отсутствие как первопричины кардиогенного отека легких (при котором ДЗЛА > 18 мм рт. ст.) и наличие типичных рентгенологических изменений в легких.

Клинические проявления: на протяжении 1-2-х суток после начала действия этиологического фактора развивается тяжелая легочная недостаточность с прогрессирующими симптомами гипоксемии, одышкой с участием в дыхании вспомогательных мышц, в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, снижается показатель РаО₂/Fi₂, увеличивается шунтирование в малом круге кровообращения. Чаще больные нуждаются в применении ИВЛ, хотя в тяжелых случаях последняя не способна обеспечить нормальный газообмен в легких.

На рентгенограмме легких симптоматика может запаздывать сравнительно с клиникой, но потом появляются застойные явления в сосудах легких, двусторонние инфильтраты, на конечных стадиях ОРДС они носят сливной характер с очагами пневмосклероза. На компьютерной томографии подтверждается наличие диффузных легочных инфильтратов, дис- и микроателектазов, снижение объема функционирующей легочной паренхимы.

 

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Неотложная помощь должна предоставляться в стационаре в отделении интенсивной терапии.

 

Диагностическая программа

1. Визуальный осмотр, определение этиологического фактора, оценка общего состояния больного, аускультация и перкуссия легких.

2. Обязательное измерение ЧСС, АД, ЦВД (катетеризация центральной вены) (если возможно, ДЗЛА, СИ, ОПСС).

3. Лабораторное обследование:

- измерение показателей газов артериальной крови, КОС и лактата;

- общий анализ крови и мочи;

- коагулограмма;

- биохимический анализ крови;

- ЭКГ.

4. Рентгенография грудной клетки.

5. Фиброброхоскопия с бактериологическим анализом содержимого нижних дыхательных путей.

 

Лечебная программа

Влиять непосредственно на патологический процесс, который вызывает ОРДС, возможности пока нет. Поэтому главное — обеспечить минимальный газообмен в легких на период максимального повреждения легких. На первый план выходит терапия причинного заболевания и респираторная поддержка больного.

Режимы ИВЛ у больных с ОРДС:

1. Доказана эффективность протективной стратегии ИВЛ, которая включает:

дыхательный объем = 6-7 мл/кг и ПДКВ= 6-10 см вод. ст.; давление плато < 35 см.вод.ст. РаСО₂ можно поддерживать на уровне, который не влияет на гемодинамику и сознание пациента — режим безопасной гиперкапнии.

2. Активная кинетотерапия: обязательно поворачивать больного на живот (противопоказанием может быть гемодинамическая нестабильность, а также тяжелая черепно-мозговая травма, переломы позвоночника, костей таза). Рекомендаций по режиму поворотов пока что не имеется, но важно начинать кинетотерапию с первых дней ИВЛ, через сутки переворачивать не меньше 2 раз по 4-6 часов, при условии хорошей переносимости больного, сроки нахождения больного на животе могут быть бóльшими. Если нет возможности переворачивать больного на живот, обязательны повороты на стороны с изменением положения тела не реже чем через 2 ч.

3. Можно применять “восстановительный маневр”, который заключается в периодическом раздувании легких на 40-45 с путем повышения ПДКВ или дыхательного объема.

4. При условии невозможности поддерживать оксигенацию крови при безопасной концентрации кислорода (FiО₂ < 0,6), возможен инвертирований режим ИВЛ с увеличением соотношения вдох/выдох > 0,5.

5. Систематически проводить санационные ФБС.

 

Показания для использования экстракорпоральной мембраной оксигенации:

РаО₂ < 50мм рт. ст. или SаО₂ £ 85-90% при FiО₂ = 1 и ПДКВ ³ 10 см вод. ст.

Парциальная жидкостная вентиляция легких (ПЖВЛ) – проводить с жидкостью, которая хорошо переносит О₂ и СО₂ (перфлюорокарбоновые соединения).

Интратрахеальное введение искусственного сурфактанта.

Противовоспалительная терапия: глюкокортикоиды в первой стадии ОРДС не показанные и ухудшают результаты лечения, только при позднем ОРДС (пролиферативная стадия) показанные небольшие дозы (метилпреднизолона 2-3 мг/кг/сут); нестероидные противовоспалительные средства не показаны.

После вывода из шока рестрективный режим внутривенных инфузий (минимум жидкости внутривенно), поддерживать баланс жидкости за счет энтерального (желудочного или интестинального) питания, обеспечивать полноценное энтеральное питание с включением омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир).

Антиоксиданты и антигипоксанты.

Диуретические препараты не показаны (если нет признаков гиперволемии).

Антибиотикотерапия с учетом бактериологического анализа содержимого дыхательных путей и чувствительности к ним микрофлоры.

Ингаляции β₂- адреноагонистов.

 

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: