ПРАКТИКА. Применение и ограничения. Длительность лечения. Определение проблемы и концептуализация случая

ПРАКТИКА

Цели

 

Целью когнитивного консультирования является «побуждение заново " к действию" » системы проверки реальности» (Beck et al., 1990, p. 37). Клиенты с психопатологическими расстройствами и супруги, отношения которых нарушены, потеряли способ­ность проверять истинность своих дисфункциональных интерпретаций в различной степени. Когнитивные консультанты «учат пациентов самим корректировать дефекты когнитивной обработки и подкреплять предположения, позволяющие им справляться с ситуацией» (Beck, Weishaar, 1989, p. 288). Хотя когнитивные консультанты могут первоначально направлять свои усилия на уменьшение выраженности симптомов, окончательной целью является удаление систематических предубеждений из мышле­ния клиентов. Кроме того, когнитивные консультанты стремятся развивать у клиентов поведенческие навыки, имеющие отношение к их проблемам. Например, навыки вы­слушивания и общения необходимо развивать обеспокоенным своими отношениями супругам, а навыки ассертивности — застенчивым людям.

При работе с когнициями консультанты обучают клиентов: 1) контролю отрица­тельных автоматических мыслей; 2) осознаванию связей между когнициями, эмоция­ми и поведением; 3) исследованию и проверке аргументов «за» и «против», искажен­ных автоматических мыслей; 4) замене основанных на предубеждениях когниций бо­лее реалистическими интерпретациями; 5) идентифицированию и изменению убежде­ний, которые способствуют возникновению предрасположенности к искажению опыта (Beck et al., 1979). Клиенты не должны обязательно иметь высокий интеллект, чтобы извлечь пользу из когнитивного консультирования — фактически, исследования Бека не выявили связи между степенью развития интеллекта и результатами когнитивного консультирования (Beck, Rush, in press).

 

Применение и ограничения

 

Бек (Beck, Rush, in press) перечисляет пять видов применения когнитивного консуль­тирования, которые могут также рассматриваться как цели. Во-первых, удаление сим­птомов расстройств либо посредством одного только консультирования, либо с одно­временным использованием лекарств. Во-вторых, снижение вероятности возникнове­ния рецидива, коль скоро формальное лечение, консультирование или лекарственное лечение прекратились. В-третьих, повышение уступчивости относительно приема ре­комендуемого лекарства. В-четвертых, решение специфических психосоциальных про­блем, связанных, например, с семейным разладом или низкой самооценкой (эти про­блемы могут либо существовать до болезни, либо быть следствием развития болезни или психопатологического синдрома). В-пятых, изменение основных психологических убеждений (схем), способствующих развитию психопатологии, дисфункционального мышления и поведения.

Когнитивное консультирование наиболее эффективно при работе с клиентами, ко­торые могут сосредоточиваться на автоматических мыслях и брать на себя ответствен­ность за оказание помощи самим себе. К когнитивному консультированию не рекомен­дуется прибегать, если у клиентов снижена способность проверки реальности (как, например, при галлюцинациях и обмане чувств) или если у клиентов значительно сни­жены память и способность логически мыслить (как, например, при органических моз­говых синдромах). При некоторых расстройствах, таких как рецидивирующая депрес­сия, рекомендуется комбинация когнитивного консультирования и лекарственных средств.

 

Длительность лечения

 

Когнитивное консультирование, как правило, является высокоструктурированным и проводится в короткие сроки. Стандартная схема лечения депрессии с помощью когни­тивного консультирования подразумевает проведение 15-20 занятий в течение более чем 12 недель. Клиентам с тревожными расстройствами рекомендуется посетить от 5 до 20 занятий (Clark, Beck, 1988). Курс когнитивного консультирования следует завер­шать постепенно, причем клиентам обычно предоставляется возможность посещения дополнительных занятий в течение одного или двух месяцев после завершения курса. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длить­ся в течение года или даже нескольких лет. Занятия обычно длятся 45 минут.

 

Определение проблемы и концептуализация случая

 

В Центре когнитивной терапии Бека в Филадельфии во время первого посещения клиентов в течение трех часов ведется протокольная запись. Эта запись включает в себя описание клинического собеседования и психологических тестов. Во время клиниче­ского собеседования консультант узнает, какие факторы в прошлом вызвали страда­ние клиента. На собеседовании консультант также оценивает уровень функционирова­ния клиента и бросающиеся в глаза симптомы, а также определяет, что данный человек ждет от консультирования. Вопросник депрессии Бека (Beck et al., 1961), Тест тревож­ности (Beck, 1978) и Шкала дисфункциональных установок (Weissman, 1979) — пси­хологические тесты, наиболее часто используемые при проведении первого интервью.

Проводя первое собеседование, консультанты ставят перед собой следующие цели: установление отношений, объяснение сути когнитивного консультирования, уменьшение выраженности симптомов и выявление важной информации. Консуль­танты начинают определять проблемы. Определение проблем влечет за собой прове­дение как функционального, так и когнитивного анализа. Цель функционального ана­лиза — найти ответы на вопросы, например, на такие: «Каковы главные компоненты проблемы? », «Как проблема проявляется? », «В каких ситуациях это происходит? », «Каковы частота возникновения данной проблемы, важность проблемы и ее продол­жительность? », «Какие могут быть последствия? ». При когнитивном анализе кон­сультант идентифицирует мысли клиента и образы, возникающие у клиента под дей­ствием различных эмоций, определяет, в какой степени клиент чувствует себя конт­ролирующим свои мысли и образы, дает прогноз относительно вероятности возникно­вения проблемы и возможных последствий. С первых занятий консультанты начина­ют обучать клиентов контролировать чувства, мысли и поведение и осознавать связи между ними. Например, на первом занятии консультант может предложить клиентам записывать автоматические мысли, возникающие у них тогда, когда они расстроены.

На первых занятиях консультанты и клиенты составляют списки проблем. В них можно включать определенные симптомы, виды поведения или глубокие проблемы. Составление таких списков помогает установить приоритеты лечения. При определе­нии приоритетов учитываются глубина расстройства, выраженность симптомов и се­рьезность темы. Консультанты подходят к проблеме, выбирая подходящие когнитивные и поведенческие методы. Консультанты всегда стремятся объяснить клиентам суть каждой используемой методики. И при предложении, и при применении конкретных методов консультанты уделяют большое внимание обратной связи со стороны клиен­тов. Если на ранних стадиях консультирования консультанты обычно фокусируют вни­мание на удалении симптомов, то на более поздних стадиях они, как правило, делают акцент на изменении образа мыслей клиентов.

В книге, посвященной расстройствам личности, Бек (Beck et al., 1990) говорит о предварительной концептуализации случая как о первом шаге в разработке плана ле­чения. Консультантам необходимо и определить когнитивный профиль расстройств клиентов, и понять их уникальные убеждения. Концептуализация случая предполага­ет выдвижение консультантом гипотезы, касающейся особенных дисфункциональных установок и основных схем клиентов, их главных целей, их конкретной уязвимости и специфических стрессов, взаимодействующих с этой уязвимостью и таким образом активизирующих существующую модель симптомов. По мере того как становится до­ступной новая информация, консультанты могут изменять или добавлять гипотезы в свою формулировку или удалять гипотезы из нее. Консультанты знакомят клиентов с концептуализацией случая и совместно обсуждают ее. Некоторые консультанты ис­пользуют доски или карточки, чтобы продемонстрировать, как неверные интерпрета-, ции действительности возникают из убеждений. Планы лечения, основанные на кон­цептуализации случая, приспособлены к индивидуальным потребностям отдельных клиентов.

Рассмотрим пример установок, возникающих на базе основной схемы. У Гэри было диагностировано нарциссическое расстройство личности (Beck et al., 1990). У Гэри часто возникали вспышки гнева, направленные на его партнершу Беверли. Гэри обви­нял Беверли в том, что она постоянно язвит из-за того, что он не занимается домашни­ми делами. У Гэри были следующие убеждения: «следует» — «Беверли следует оказы­вать мне большее уважение»; «должен» — «Я должен контролировать поведение дру­гих»; особое условное убеждение — «Если я дам людям шанс, они переорут меня»; страх — «Меня перекричат»; убеждение, исходящее из основной схемы, — «Я — тряп­ка». Также были проанализированы убеждения Беверли, вытекающие из ее основной схемы «Я — беспомощный младенец».

 

⇐ Предыдущая74757677787980818283Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: