Неврологические синдромы при нарушениях позвоночника

Переломы позвоночника без нарушения функций спинного моз­га, как правило, не опасны для жизни. При правильном лечении часто наступает полное выздоровление. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, составляющие около 25 % всех пов­реждений позвоночника, являются одним из самых прогностически неблагоприятных повреждений.

Клиническая картина. Синдром разрыва спинного мозга при ослож­ненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом.

В клинической практике первоначальный период, которому свойственны указанные симптомы, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода может иногда достигать нескольких месяцев. Кроме того, у больных могут быть боли и парестезии в виде онемения.

Появляются непроизвольные движе­ния, нарушение мочеиспускания. Частыми осложнениями у больных с повреждениями спинного мозга являются пролежни и нейротрофические расстройства.

Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осу­ществляться таким образом, чтобы не вызвать вторичных по­вреждений спинного мозга.

2. В лечебном учреждении больного укладывают на жесткую пос­тель.

3. Проводятся ортопедические мероприятия, устраняющие дефор­мацию позвоночника, обеспечивающие его стабильность и предотвращающие вторичное смещение. Для устранения деформа­ции позвоночного канала и сдавления спинного мозга при выви­хах и переломах позвоночника применяются одномоментное зак­рытое вправление, вытяжение и оперативное вправление.

По данным разных авторов летальность при острой закрытой травме грудного и поясничного отделов позвоночника колеблется в пределах 15–25 %. Ранняя смерть обычно наблюдается при травме шейного отдела из-за легочных осложнений или восходящего пора­жения нижних отделов продолговатого мозга. Летальность в этой группе достигает 50 %.

 

Повреждения таза

Повреждения костей таза составляют 4–7 % всех переломов и от­носятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться наибо­лее тяжелым шоком и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Переломы таза возникают от мощного сдавления в передне-заднем или боковом направлениях при переезде через область таза колес транспорта, придавливании движущимися механизмами к стене, падении с высоты, ава­риях транспортных средств.

К наиболее легким повреждениям относятся краевые переломы. Обычно опорная функция нижних конечностей не нарушается. Боль и припухлость локализуются в области перелома. Общее состояние остается удовлетворительным. Пострадавшие обычно сами обраща­ются в лечебные учреждения.

Клиническая картина. При переломах костей таза пострадавшие жалуют­ся на боль в области крестца и промежности, они часто не могут встать на ноги; на стороне повреждения – симптом «прилипшей пят­ки». Определяется резкая болезненность в зонах перелома. При тяжелом шоке и бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен в следующих случаях:

· явное смещение кверху какой-либо половины таза;

· явно видимая деформация костей таза за счет поворота подвздошной кости кнутри или кнаружи;

· укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопро­вождающимися массивными кровоизлияниями в забрюшинное прост­ранство и тазовую клетчатку. В этом случае нередко развивается картина тяжелого травматического шока, часто имеются повреждения уретры и мочевого пузыря. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, возникающих при переломах костей таза, мочеиспускание резко болезненно и вследствие этого ог­раничено вплоть до полной задержки. Пострадавшие жалуются на боль в лонной области и паху. Получение при катетеризации мочевого пузыря небольшого количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, свидетельствует о повреждении мочевого пузыря при переломе перед­него отдела тазового кольца.

Основными признаками разрыва мочеиспускательного канала (встречается при переломах таза в основном у мужчин) являются резкая боль в промежности при попытке мочеиспуска­ния, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспуска­тельного канала.

 

Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин).

2. При наличии шока проводятся проти­вошоковые мероприятия. Транспортировка пострадавшего осуществ­ляется в положении лежа на спине с валиком под коленями.

3. Госпитализация производится в травма­тологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.

4. Лечение собственно переломов костей таза осу­ществляется или на функциональной кровати с помощью специальных гамаков, или методами скелетного вытяжения, или опе­ративно.

5. Если у больного с разрывом мочеис­пускательного канала имеется резко выраженное переполнение мо­чевого пузыря, ему через кожу производят пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и моче­испускательного канала подлежат экстренной госпитализации в уро­логическое отделение.

Черепно-мозговая травма

 

В последнее время неуклонно увеличи­вается травматизм и соответственно этому возрастает количество че­репно-мозговых травм. Особенно повысился удельный вес тяжелых форм черепно-мозговой травмы, при которых смертность достигает 50–60 %. В группе выживших наблюдается высокий процент неблагоприятных исходов.

Все черепно-мозговые повреждения делятся на две большие группы:

· закрытые повреждения черепа и головного мозга, в которые включают все виды травм при сохранении целости кожи либо при ранениях мягких тканей черепа, но без повреждения его кос­тей. Закрытая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытой травме относят также перелом основания черепа и трещины свода при со­хранении кожного покрова над ними;

· открытые повреждения, которые следует рассматривать как пер­вично бактериально загрязненные.

Сотрясение головного мозга.

 

Сотрясение мозга наблюдается почти во всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется триадой при­знаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретро­градная амнезия; очаговой неврологической симпто­матики нет.

Первичными повреждениями ткани мозга при сотрясении являются распространенные дистрофические измене­ния нервных клеток и нервных волокон. Многочисленные мелкие ге­моррагии часто встречаются при закрытой черепно-мозговой травме и могут быть единственным морфологическим признаком сотрясе­ния мозга.

Клиническая картина. Основным симптомом сотрясения мозга является потеря созна­ния. Длительность и тяжесть бессознательного состояния служат важнейшим прогностическим признаком. Если достоверно известно, что период бессознательного состояния продолжался более 4–5 мин, такая травма не может быть расценена как легкая. Важным критерием считается глоточный рефлекс: если наблюдается наруше­ние акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути на фо­не других стволовых признаков, это рассматривается как крайне не­благоприятный прогностический признак. Плохим прогностическим признаком является также выраженное учащение дыхания (до 35–40 в мин).

Легкая степень сотрясения головного мозга, наблюдающаяся в большинстве случаев, характеризуется кратковременной потерей сознания на несколько секунд или минут. Отмечаются бледность кожных покро­вов, гипотония мышц конечностей, снижение реакции зрачков на свет, замедление или учащение пульса с недостаточным его напряже­нием, тошнота, рвота, голов­ная боль с последующим удовлетво-рительным состоянием больного, исчезновением жалоб в течение первой недели, отсутствием или незначительной выраженностью объективных симптомов, отсут­ствием остаточных явлений.

При сотрясениях мозга средней степени тяжести после кратковре­менной или более длительной потери сознания появляются неврогенные и психогенные симптомы. Наблюдаются ретроград­ная амнезия (больной не помнит событий, происходивших перед травмой), адинамия, астения, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм, вегетативные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения и т. д. Клиника тяжелой черепно-мозговой травмы совпадает, как правило, с симптоматикой ушиба мозга.

При тяжелых формах черепно-мозго­вой травмы, когда наблюдается нарушение жизненно важных функций, наряду с сотрясением мозга выявляются и его ушибы.

При закрытой черепно-мозговой травме часто наблюдаются субарахноидальные кровоизлияния. Даже когда клинический про­цесс протекает как легкая степень сотрясения головного мозга, в спинно-мозговой жидкости нередко обнаруживается небольшая примесь свежей крови.

Ушиб мозга

 

Представляет собой травматическое повреждение мозговой тка­ни. Ушиб головного мозга происходит в результате удара его участка о внутреннюю стенку черепной коробки. Это может произой­ти как в области приложения силы, так и на противоположной сто­роне по типу противоудара.

Клиническая картина. Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются признака­ми очагового поражения мозга. Ушибы бывают лег­кой, средней, тяжелой степени.

Ушиб легкой степени характеризуется выключе­нием сознания после травмы от нескольких ми­нут до 1 ч. После восстановления сознания жало­бы предъявляются на головную боль, головокру­жение, тошноту, повторную рвоту. Отмечается ретро- и антеградная амнезия,
т. е. больной ниче­го не помнит до и после травмы. Неврологиче­ская симптоматика нерезко выражена.

Ушиб головного мозга средней степени характе­ризуется выключением сознания на срок от не­скольких минут до 4–6 ч. Отмечаются выражен­ные явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради- или тахикардия, учаще­ние дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечается отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствитель­ности, нарушение речи, зрачковые и глазодвига­тельные нарушения, менингиальные симптомы, которые начинают постепенно сглаживаться на 3–5-й неделе после травмы.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характе­ризуется выключением сознания на срок от не­скольких часов до нескольких недель, во время которого отмечается выраженное двигательное воз­буждение. Возникают тяжелые нарушения жиз­ненно важных функций: повышение АД, бради- или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания. Выраженная гипертермия. В нев­рологическом статусе чаще преобладают сим­птомы первичного поражения ствола мозга (пла­вающие движения глазных яблок, нарушение глотания). Ино­гда отмечаются судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.

Клиническое течение ушиба мозга бывает двух типов:

· благоприятное, при котором по прошествии общемозговых симп­томов очаговые остаются на более длительное время, а затем постепенно исчезают;

· неблагоприятное, при котором на фоне некоторого улучшения состояния больного и сглаживания общемозговой симптоматики («светлый период») вновь начинает нарастать тяжесть состояния пострадавшего за счет очаговых симптомов и усиления общемоз­говых, вплоть до утраты сознания и выраженной брадикардии.

Лечение сотрясения и ушиба мозга. При легкой и средней степени тяжести закрытой черепно-мозго­вой травмы в остром периоде целесообразны следующие лечебные мероприятия:

· постельный режим в течение 10–20 дней в зависимости от тече­ния болезни;

· симптоматическое лечение головной боли (анальгетики и их со­четания), головокружения, тошноты (платифиллин, белласпон), многократной рвоты (аминазин, пипольфен, атропин) и бессон­ницы;

· назначение снотворных и нейролептиков при двигательном или психомоторном возбуждении. В случаях выраженного возбуждения показаны препараты барбитуровой кислоты. При подозрении на внутри-черепную гематому снотворные, наркотические и нейроплегические препараты противопоказаны;

· дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, сульфата магния и диуретики - новурит и др;

· шейная и поясничная новокаиновая бло­када;

· оперативное вмешательство с удалением отломков кости при вдавленных переломах черепа.

Следует подробнее остановиться на лечении тяжелых форм че­репно-мозговой травмы. Наиболее характерными ее признаками яв­ляются резко выраженные и длительные нарушения сознания – от сопора до запредельной комы.

Основными компонентами нейровегетативного синдрома при тя­желой черепно-мозговой травме являются:

· нарушения дыхания с развитием общей гипоксемии и локальной гипоксии мозга;

· сердечно-сосудистые расстройства в виде нарушений гемодина­мики;

· нарушения терморегуляции.

 

⇐ Предыдущая26272829303132333435Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: