 |
Клиническая картина. Жалобы. Осмотр. Исследование печени
|
|
|
|
Клиническая картина
Наиболее важными клиническими диагностическими признаками недостаточности трехстворчатого клапана являются:
· положительный венный пульс;
· усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертрофия и дилатация ПЖ);
· расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ);
· систолический шум в зоне аускультации трикуспидального клапана, усиливающийся во время вдоха (симптом Риверо–Корвалло) и нередко сопровождающийся ослаблением I тона;
· признаки выраженного застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения.
В зависимости от причин, вызвавших развитие недостаточности трехстворчатого клапана, клинические проявления этого заболевания могут быть различными. В большинстве случаев речь идет о сочетании признаков, характерных собственно для недостаточности трикуспидального клапана, и развернутой клинической картины других заболеваний сердца, сопровождающихся легочной гипертензией. В одних случаях симптомы недостаточности трехстворчатого клапана развиваются постепенно, как бы исподволь, наслаиваясь на признаки выраженной легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (митральный стеноз, легочное сердце и др. ), а в других случаях — они появляются достаточно быстро, становятся четко очерченными и во многом определяют клиническую картину заболевания и дальнейшую судьбу больного (травма сердца, поражение папиллярных мышц при ИМ правого желудочка и др. ).
Следует всегда помнить, что в большинстве случаев клиническую картину определяют, главным образом, заболевания, которые являются причиной развития недостаточности трехстворчатого клапана. Последняя лишь усугубляет имеющиеся гемодинамические расстройства, одновременно свидетельствуя о тяжести течения этих заболеваний.
|
|
|
Жалобы
Возникновение недостаточности трехстворчатого клапана у больных с высокой легочной гипертензией сопровождается появлением или усугублением признаков застоя крови в большом круге кровообращения. Больные отмечают быстрое нарастание отеков. Иногда появляется тяжесть в правом подреберье, тошнота, анорексия. Жалобы на быстрое увеличение живота в объеме, чувство распирания по всему животу, метеоризм, как правило, указывают на появление асцита.
Второй важный признак, который заставляет предположить возникновение недостаточности трехстворчатого клапана, можно обнаружить у больных, до этого длительное время отмечавших одышку в покое, ортопноэ или приступы удушья (сердечную астму), обусловленные легочной гипертензией. При возникновении дефекта трикуспидального клапана одышка уменьшается, она не усиливается в горизонтальном положении больного (ортопноэ), уменьшается частота приступов удушья (сердечной астмы). Больные при этом могут теперь занимать горизонтальное положение в постели с низким изголовьем, не испытывая чувства нехватки воздуха.
Третий важный клинический признак развившейся недостаточности трехстворчатого клапана — это увеличение общей слабости и быстрой утомляемости при выполнении минимальной нагрузки, которая недавно была под силу больному. Такое снижение физической активности объясняется резким уменьшением сердечного выброса: именно это снижение УО, а не легочная гипертензия и одышка, значительно ограничивают теперь физическую активность.
Осмотр. Исследование печени
При осмотре обычно складывается впечатление о тяжелом общем состоянии больного. Пациенты с трикуспидальной недостаточностью, как правило, занимают горизонтальное положение в постели с низким изголовьем, что связано с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения.
|
|
|
Обращает на себя внимание выраженный акроцианоз, иногда с желтушным оттенком, что связано с застоем крови в венах большого круга кровообращения и нарушением функции печени. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей; рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).
Вены шеи набухшие даже в вертикальном положении больного. При выраженной недостаточности трехстворчатого клапана можно обнаружить пульсацию вен шеи, совпадающую с систолой желудочков (“положительный венный пульс”).
При осмотре больного с недостаточностью трехстворчатого клапана, как правило, выявляется отечный синдром. Чаще отеки располагаются в области стоп, голеней, иногда “поднимаясь” выше и достигая области поясницы и крестца. В брюшной полости нередко выявляется свободная жидкость — асцит, а при исследовании легких — гидроторакс.
Печень увеличена, иногда значительно, несколько уплотнена, умеренно болезненная при пальпации, ее край закруглен. Если в результате длительного застоя крови в большом круге кровообращения сформировался кардиальный фиброз печени, она становится плотной, край ее заостряется.
Абдоминально-югулярный или гепато-югулярный рефлюкс является, как известно, надежным показателем высокого ЦВД (см. главу 2). Напомним, что абдоминально-югулярная проба проводится путем непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью на переднюю брюшную стенку в околопупочной области или в области проекции увеличенной печени. В норме увеличение венозного притока крови к сердцу при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. У больных с застоем в венах большого круга кровообращения абдоминально-югулярная или гепато-югулярная проба приводит к усилению набухания вен шеи и возрастанию ЦВД. Положительная проба выявляется не только при недостаточности трехстворчатого клапана, но и при любых заболеваниях, сопровождающихся застоем в венах большого круга кровообращения и нарушением функции ПЖ.
|
|
|
В тяжелых случаях у мужчин, страдающих недостаточностью трехстворчатого клапана, можно обнаружить отек мошонки и полового члена, что обычно сочетается с другими признаками анасарки и также свидетельствует о выраженном застое крови в большом круге кровообращения.
Иногда (редко) при исследовании печени можно обнаружить ее пульсацию — так называемый “печеночный пульс” (симптом Фридрейхса). Механизм возникновения этого характерного феномена близок по происхождению к положительному венному пульсу. Обратная пульсовая волна, распространяющаяся от сердца по нижней полой вене, приводит к ритмичному увеличению кровенаполнения печени.
Истинную пульсацию печени, связанную с ритмичным увеличением ее кровенаполнения, следует отличать от передаточной пульсации печени, обусловленной сокращением гипертрофированного и дилатированного ПЖ, анатомически близко расположенного к печени. Для этого следует выполнить следующий прием: одну руку врач располагает в правом подреберье над областью увеличенной печени, а другую — подкладывает под печень (сзади). При истинной пульсации печени врач может ощутить расхождение рук и увеличение кровенаполнения печени. При передаточной пульсации такое ощущение отсутствует.
Еще одно из характерных для недостаточности трехстворчатого клапана клинических проявлений — симптом “качелей”. Это не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени. По понятным причинам, обратная пульсовая волна, ретроградно распространяющаяся по венам, запаздывает по отношению к систоле желудочков. Если положить одну руку на область сердца, а другую — на область пульсирующей печени, то можно ощутить несинхронное, как бы маятникообразное, движение рук.
Таким образом, относительно специфичными признаками недостаточности трехстворчатого клапана, выявляемыми при осмотре больного, являются:
· “положительный венный пульс”;
· истинная “пульсация печени”;
· симптом “качелей”.
Следует, правда, оговориться, что частота выявления этих феноменов у больных с трикуспидальной недостаточностью очень низка. Исключение составляет “положительный венный пульс”, хотя и он определяется только при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана.
Цианоз, выраженный отечный синдром (отеки, асцит, гидроторакс, отек мошонки и полового члена и др. ), гепато-югулярный рефлюкс могут выявляться при любых заболеваниях, сопровождающихся застоем крови в венах большого круга кровообращения, например, при изолированной правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности.
|
|
|
