 |
Профилактика. 3. Стенокардия. Определение понятия. Этиология. Классификация. Патогенез болевого синдрома при различных вариантах. Клиника. Методы инструментальной диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Виды хирургического лечения и показания к ни
|
|
|
|
Профилактика
Первичная: предотвращение развития фатальных желудочковых аритмий у больных, у которых они еще не возникали, но эти больные потенциально относятся к группе высокого риска их развития.
Вторичная: предотвращение повторного развития фатальных желудочковых аритмий, у больных, у которые однажды уже перенесли эпизод фибрилляции желудочков либо желудочковой тахикардии, сопровождавшийся остановкой кровообращения, синкопальными состояниями либо тяжелыми расстройствами гемодинамики.
Класс 1 (данные не вызывающие сомнений)-бета-адреноблокаторы (бисопролол), статины (ловастатин, аторвастатин), ацетилсалициловая кислота, АПФ (каптоприл, эналоприл).
Класс 2 А (данные противоречивы, но доказательства пользы преобладают)-амидорон (при злокачественных желудочковых аритмиях), амидорон+бета-адреноблокаторы (при необходимости)
Класс 2 Б (данные противоречивы, доказательства менее убедительны)-имплантация кардиовертера-дефибриллятора или радиочастотная аблация, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лосартан, эпросартан)
3. Стенокардия. Определение понятия. Этиология. Классификация. Патогенез болевого синдрома при различных вариантах. Клиника. Методы инструментальной диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Виды хирургического лечения и показания к ним. Трудовая экспертиза.
Стенокардия - приступ загрудинных болей, длящихся 5-10 минут, иррадиирующих в левое плечо или руку, связанных с физической нагрузкой и купирующихся при приеме нитроглицерина.
Этиология: атеросклеротическое сужение венечных артерий, преходящее сосудистое тромбообразование.
Классификация.
Формы стенокардии:
|
|
|
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения — болевые приступы, возникшие у больного в течение последнего месяца.
2. Стабильная стенокардия напряжения — приступы у больных наблюдаются в течение не менее месяца, 1-2 приступа в неделю, месяц. Примерно одинаковый объем нагрузки, провоцирующей приступ, интенсивность, локализация и иррадиация болей, а также доза применяемого нитроглицерина.
3. Прогрессирующая стенокардия. Внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов в покое, нарастание частоты, тяжести и продолжительности приступов. Возрастает доза нитроглицерина, необходимого для купирования приступа.
4. Спонтанная (вариантная) стенокардия. Возникновение приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении самой обычной нагрузки. Нитроглицерин плохо купирует боль. Стенокардия развивается чаще всего ночью или ранним утром, продолжительность их 5-15 минут. Стабильная стенокардия напряжения делится на функциональные классы:
Класс I — Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов.
Класс II — Незначительное ограничение обычной физической активности. Приступ при ходьбе более 500 м, при подъеме более чем на один этаж.
Класс III — Выраженные ограничения обычной физической активности, приступ стенокардии возникает при ходьбе 100-500 м, при подъеме на один этаж, иногда приступы стенокардии в покое.
Класс IV — Неспособность выполнять какую-либо нагрузку без дискомфорта. Приступ стенокардии возникает при ходьбе менее 100 м, стенокардия в покое.
Патогенез. Присутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях приводит к тому, что во время физических нагрузок не происходит адекватное увеличение коронарного кровотока, в результате чего развивается ишемия миокарда. Сужение коронарных артерий менее чем на 40% не сопровождается развитием ишемии миокарда и не манифестирует приступами стенокардии, на 50% и более, физические нагрузки могут приводить к развитию ишемии миокарда и возникновению приступов стенокардии. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает нарушение перфузии и ишемия миокарда. Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое нарушение сократительной функции миокарда. Основным медиатором болевых ощущений, играющим роль в развитии приступа стенокардии, считают аденозин, который высвобождается из клеток ишемизированного миокарда и стимулирует А1-рецепторы.
|
|
|
Клиника. Классическая стенокардия характеризуется приступообразным возникновением давящих или сжимающих болей за грудиной, чаще в верхней трети. Иррадиация происходит в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти. Приступ длится обычно 2-15 минут. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает. Вероятность приступа увеличивается в ранние утренние часы, после обильного приема пищи, выкуренной сигареты. Облегчение наступает при прекращении физической нагрузки, изменение положения тела — переход из горизонтального в вертикальное. Боли стенокардией нередко сопровождаются вегетативными расстройствами — повышенной потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха. Возможны также безболевые эквиваленты стенокардии в виде приступообразной одышки. Объективно отмечаются бледность, больной может растирать прекардиальную область рукой.
|
|
|
