 |
Осмотр и пальпация сердца. Перкуссия. Аускультация. Артериальный пульс и АД. Инструментальная диагностика. Электрокардиография
|
|
|
|
Осмотр и пальпация сердца
Обращает на себя внимание выраженная разлитая прекардиальная пульсация, обусловленная значительной гипертрофией и дилатацией ПЖ (рис. 8. 72). Пульсация располагается слева от грудины (усиленный и разлитой сердечный толчок) и распространяется на эпигастральную область. Иногда бывает заметно даже ритмичное сотрясение грудины. В редких случаях в результате ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке дилатированный ПЖ образует верхушку сердца, оттесняя ЛЖ еще более кзади.
Перкуссия
Правая граница относительной тупости сердца смещена вправо за счет дилатированного ПП и ПЖ. Отмечается также значительное расширение абсолютной тупости сердца, отражающее дилатацию ПЖ (рис. 8. 72).
Нередко бывают изменены и другие границы сердца, если недостаточность трехстворчатого клапана развивается, например, на фоне других приобретенных или врожденных пороков сердца.
Аускультация
Изменения I тона. При недостаточности трехстворчатого клапана I тон сердца может быть ослабленным в связи с негерметичным смыканием створок клапана и отсутствием периода замкнутых клапанов (рис. 8. 73). Однако этот признак весьма непостоянен, особенно при сочетании недостаточности трехстворчатого клапана с митральным стенозом.
Изменения II тона. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана в ряде случаев может сопровождаться абсолютным уменьшением громкости II тона на легочной артерии, в частности при падении сократимости ПЖ и уменьшении объема крови, поступающей в малый круг кровообращения. Однако при относительной трикуспидальной недостаточности, развившейся на фоне заболеваний, сопровождающихся легочной артериальной гипертензией (митральный стеноз, легочное сердце и др. ), во II межреберье слева от грудины долгое время сохраняется акцент II тона. При этом выраженность этого акцента, как правило, становится меньше, если 751 развивается декомпенсация ПЖ и/или недостаточность трехстворчатого клапана (“разгрузка” малого круга кровообращения).
|
|
|
Патологический III тон сердца. Часто недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается патологическим правожелудочковым III тоном, формируя аускультативную картину протодиастолического ритма галопа.
Систолический шум, характерный для недостаточности трехстворчатого клапана, лучше выслушивается в области между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией, в V– VI межреберьях. Редко систолический шум определяется над мечевидным отростком. Такая локализация эпицентра систолического шума связана с гипертрофией и дилатацией правых отделов и значительным поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В этом случае ПЖ занимает всю переднюю поверхность сердца, а ЛЖ оттесняется еще более кзади. В связи с этим систолический шум нередко распространяется влево от верхушки сердца, доходя до передней, средней, а иногда, и задней подмышечной линии.
Распространение систолического шума вверх зависит от степени регургитации крови. При незначительной регургитации шум проводится не выше IV ребра по левой стернальной линии. Выраженная регургитация крови может способствовать распространению систолического шума до II ребра, а иногда и до I ребра.
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана обычно усиливается на вдохе, что связано с увеличением венозного притока к правому сердцу и степени регургитации (признак Риверо–Корвалло).
Систолический шум занимает обычно всю систолу или бульшую ее часть и всегда начинается одновременно с І тоном. Шум, как правило, становится тише к концу систолы, но иногда может не меняться в течение всей систолы или приобретать нарастающий характер.
|
|
|
Артериальный пульс и АД
Артериальный пульс и АД не имеют характерных изменений. При значительном снижении сердечного выброса отмечается тенденция к уменьшению АД.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
При изолированой трикуспидальной недостаточности на ЭКГ (рис. 8. 74 и 8. 75) можно обнаружить признаки гипертрофии правого предсердия: высокоамплитудные с заостренной вершиной зубцы Р в отведениях II, III, аVF (Р-pulmonale) и положительные заостренные Р в отведении V1 за счет увеличения амплитуды первой положительной (правопредсердной) фазы. Выявляются также 752 признаки гипертрофии ПЖ: увеличение амплитуды RV1, 2 и SV5, V6, появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR' или qR, признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево и формирование комплекса RSV5, V6), отклонение электрической оси сердца вправо.
При комбинированном митрально-трикуспидальном пороке сердца (например, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трикуспидального клапана) на ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии ПЖ и комбинированной гипертрофии левого и правого предсердий. При этом в отведениях II, III, аVF выявляются признаки Р-pulmonale (высокие остроконечные зубцы Р), а в отведениях I, аVL, V5, 6 — Р-mitrale (увеличение амплитуды, продолжительности зубцов Р и их раздвоение).
1. При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии ПП и ПЖ.
2. При комбинированном митрально-трикуспидальном пороке сердца (например, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трикуспидального клапана) на ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии ПЖ и комбинированной гипертрофии левого и правого предсердий.
|
|
|
