 |
Клиническая картина. Жалобы. Осмотр и исследование легких и органов брюшной полости. Пальпация и перкуссия сердца. Аускультация сердца
|
|
|
|
Клиническая картина
Поскольку трикуспидальный стеноз в большинстве случаев сочетается с выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, в клинической картине обычно преобладают симптомы, характерные для поражения митрального клапана. Лишь учет специфических особенностей гемодинамики, появляющихся при таком сочетании, позволяет своевременно заподозрить наличие трикуспидального стеноза.
Жалобы
Жалобы на одышку, сухой кашель и другие субъективные признаки легочного застоя, характерные для митрального стеноза, обычно не соответствуют степени тяжести этого порока, поскольку присоединение трикуспидального стеноза уменьшает приток крови в легочную артерию.
С другой стороны, у больного с такой сочетанной патологией начинают преобладать симптомы, обусловленные венозным застоем в большом круге кровообращения: отеки, увеличение живота в объеме, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии и т. д. Важной особенностью отеков, асцита и гепатомегалии является то, что они с трудом поддаются лечению.
Кроме того, больные со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия часто отмечают выраженную слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, снижение физической активности. Эти симптомы связаны с очень низким сердечным выбросом.
Осмотр и исследование легких и органов брюшной полости
При общем осмотре и исследовании брюшной полости, печени и легких прежде всего обращает на себя внимание выраженный акроцианоз, периферические отеки, правосторонний гидроторакс, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и другие признаки венозного застоя в большом круге кровообращения. Обычно выявляется значительное набухание шейных вен и гепато-югулярный рефлюкс (усиление набухания шейных вен при давлении на область печени).
|
|
|
Пальпация и перкуссия сердца
При пальпации и перкуссии сердца обычно выявляются признаки, характерные для митрального стеноза, в том числе усиленная и разлитая пульсация в области сердечного толчка и в эпигастральной области. Для стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия характерно особенно значительное смещение правой границы относительной тупости сердца за счет дилатированного ПП. Смещению правого контура относительной тупости способствует также выраженная дилатация ПЖ, обусловленная наличием митрального стеноза. По этой же причине расширена абсолютная тупость сердца.
Аускультация сердца
Изменения I тона. У основания мечевидного отростка I тон громкий, особенно на высоте вдоха. В отличие от “хлопающего” I тона при митральном стенозе, I тон при стенозе правого предсердножелудочкового отверстия характеризуется более высокой тональностью, меньшей продолжительностью и лучше выслушивается в зоне аускультации трехстворчатого клапана.
II тон на легочной артерии. У пациентов с изолированным трикуспидальным стенозом II тон может быть ослаблен во II межреберье слева от грудины в связи с отсутствием гипертензии малого круга кровообращения. Однако это не является надежным диагностическим признаком порока. При сочетании трикуспидального стеноза со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон на легочной артерии может иметь нормальную интенсивность или даже может быть акцентирован.
Тон (щелчок) открытия трикуспидального клапана выслушивается у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра. Возможно его проведение вверх до III ребра и усиление на вдохе. Диагностическое значение тона открытия трикуспидального клапана невелико. Он встречается не более чем в 40–50% случаев трикуспидального стеноза. Надежных аускультативных признаков, отличающих тон открытия трикуспидального и митрального клапанов, не существует.
|
|
|
Диастолический (преимущественно пресистолический) шум при трикуспидальном стенозе является наиболее характерным аускультативным признаком порока. (рис. 8. 80). Максимум диастолического шума располагается обычно в V межреберье у левого края грудины. Реже место максимального звучания шума определяется над мечевидным отростком (около 10% случаев) и совсем редко — в IV межреберье у левого края грудины. Область наилучшего выслушивания диастолического шума располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии (при митральном стенозе — кнаружи от нее). Шум обычно усиливается на вдохе (симптом Риверо– Корвалло).
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
В чрезвычайно редких случаях изолированного стеноза трехстворчатого клапана на ЭКГ выявляются известные признаки гипертрофии ПП (Р-pulmonale). Сочетание трикуспидального стеноза и недостаточности сопровождается признаками гипертрофии ПЖ и ПП. Если одновременно имеется еще и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, к этим изменениям добавляются ЭКГ-признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale).
|
|
|
