 |
ПРОГНОЗ. Трудовой прогноз. Ориентировочное сроки нетрудоспособности у больных ИБС после развития сердечной недостаточности при 1 ФК ХСН – 60-80 дней, при 2 ФК ХСН – 80-110 дней, 3 4 Фк ХСН – до 90-120 дней.
|
|
|
|
ПРОГНОЗ
В целом трёхлетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год.
Трудовой прогноз
Благоприятный трудовой прогноз будет у больных ИБС с ХСН при незначительном или умеренном наруше нии функций органов кровообращения. В освобождении от работы нуждаются больные при декомпенсации или прогрессировании СН. Они будут временное освобождение от работы на период терапевтического или хирургического лечения (не бо лее 10 месяцев). Больные с незначительными или умеренными нарушениями (1, 2 ФК) признаются инвалидами при невозможности выполнять привычную работу из-за противопоказаний. Им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и 3 группу инвалидности на период реабилитационных мероприятий. У больных ИБС с СН и 3 ФК у таких больных устанавливают 2 или 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 степень самообслуживания, 2 степень перемещения. Чаще всего их признают инвалидами 2 группы.
Больные с ХСН и 4 ФК нетрудоспособны. У этой категории больных определяют 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 или 3 степень ограничения перемещения, 2 или 3 степень самообслуживания.
Ориентировочное сроки нетрудоспособности у больных ИБС после развития сердечной недостаточности при 1 ФК ХСН – 60-80 дней, при 2 ФК ХСН – 80-110 дней, 3 4 Фк ХСН – до 90-120 дней.
23. Приобретенные митральные пороки сердца. Этиология. Патогенез. Характер гемодинамических нарушений. Клиника. Диагностика. Лечение. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Трудовая экспертиза.
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)
|
|
|
Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая болезнь сердца. В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление створок митрального отверстия.
Патоморфологически выделяют два типа митрального стеноза. При первом из них происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы (стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей, отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»).
Патогенетические изменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст. ). Таким образом, изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением». Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки. При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца, компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения.
|
|
|
Клиническая картина развивается при сужении митрального отверстия менее 2, 5 см. Жалобыбольного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией левого предсердия. Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана.
Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на верхушке определяется диастолический шум. Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическим методом следует считать эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия, оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст. ), давление в легочной артерии и левом предсердии.
Выделяют три степени митрального стеноза:
• Легкий стеноз - площадь отверстия 1, 6-2, 0 см2
• Умеренный стеноз - площадь отверстия 1, 1 -1, 5 см2
• Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0, 8-1, 0 см2.
|
|
|
• Если площадь отверстия снижается менее 0, 8 см», то такой стеноз называют критическим.
В последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола легочной артерии.
Лечение митрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь митрального отверстия менее 1, 0 см2 /м (1, 5-1, 7 см3 при среднем росте и весе). (в норме оно 4-6см3) Кроме того, хирургическое лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время нагрузки до 60 мм рт. ст. При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной недостаточности (III-IV ФК).
У пациентов с МС характерно возникновение суправентрикулярных аритмий, особенно фибрилляции (30–40%) и трепетания предсердий. Лечение острого эпизода пароксизмальной фибрилляции предсердий включает антикоагулянтную терапию гепарином и контроль ЧСС. Для контроля частоты желудочковых сокращений рекомендуется использоваться дигоксин внутривенно, регулирующие ЧСС блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы, которые замедляют проводимость через атриовентрикулярный узел.
|
|
|
