Клиника. Лечение. Оксигенотерапия

Клиника

I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании лёгких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. РаО2 приближается к 70 мм. рт. ст, а РаСО2 уменьшается до 30-35 мм. рт. ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки " немого лёгкого" ( из-за развития тотальной легочной обструкции и закупорки мелких бронхов вязкой мокротой)  (характерный признак II стадии). Главная особенность - отсутсвие эффекта от проводимого лечения (полная неэффективность бронхолитиков). Грудная клетка эмфизематозно вздута; дыхание шумное, с интенсивным участием вспомогательной мускулатуры; больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Появляются выраженные нарушения КЩС из-за неадекватности альвеолярной вентиляции: гипоксемия (р02 менее 60 мм рт. ст. ), гиперкапния — рС02 более 60 мм рт. ст., а также тахикардия (более 140 уд/мин) и слабый пульс. У 2/3 больных АД повышено, а у 1/3 — резко снижено (коллапс); нередко отмечаются предсердные и желудочковые аритмии

III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина " немого лёгкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. РаО2 ниже 50 мм. рт. ст., РаСО2 увеличивается до 70-80 мм. рт. ст. и выше.

Диганостика:

Сбор анамнеза: степень тяжести и длительность симптомов, в том числе ограничений физической нагрузки и нарушений сна,

- все препараты текущей терапии с назначенными дозами и способами введения (типом ингалятора);

- обычно принимаемые дозы, дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию;

- время с момента начала и причину нынешнего обострения.

Физикальное обследование: оценить ЧДД, ЧСС, способность пациента произносить длинные предложения, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Определение газового состава артериальной крови должно прово‑ диться у пациентов с ПСВ 30–50% от должных величин и у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда можно прогнозировать ухудшение состояния больного. Значение PaO2< 60 мм рт. ст. в сочетании с нормальным или по‑ вышенным уровнем PaCO2 (особенно > 45 мм рт. ст. ) указывает на дыхательную недостаточность.

Спирометрия. ПСВ или ОФВ1 ( ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек). Исходные измерения ПСВ или ОФВ1 следует, по возможности, сделать до начала терапии; Последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.
Пульсоксиметрия. В норме сатурация кислородом превышает 95%, и сатурация кислородом < 92% является надежным прогностическим признаком потребности в госпитализации в ОРИТ.
Ренгенография. У взрослых рентгенография органов грудной клетки не относится к стандартным методам исследования, однако ее следует проводить при подозрении на сопутствующее сердечно-легочное заболевание, при необходимости госпитализации, а также при отсутствии ответа на терапию для исключения пневмоторакса. Стандартным проявлением АС при рентгенографии считаются т. н. “темные легочные поля”, обусловленные повышенной воздушностью легких.
Бронхоскопия. При бронхоскопии слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, просветы долевых и сегментарных бронхов резко сужены за счет отека, количество бронхиального секрета скудное.

Лечение

Оксигенотерапия

Инфузионная терапия. направленна на ликвидацию гиповолемии и коррекцию элктролитного балланса. Общий объем инфузионной терапии до 3-5 л/сут. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (главным образом, растворы глюкозы), а также гипо- и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0, 30-0, 40 ( при ЦВД выше 12 см вод ст. ) Нужно учитывать, что лечение кортикостероидами увеличивает потребность организма в К⁺. Средняя доза калия до 60-80 ммоль/сут. Для коррекции метаболического ацидоза (рН должен быть не ниже 7, 25) целесообразно применять малые дозы гидрокарбоната, который способствует улучшению дренажной функции бронхов.

Седативные препараты рекомендованы к применению в малых дозах при тщательном контроле сознания у пациентов с выраженной тревожностью по поводу агрессивной терапии.

Кетамин (анестетик) оказывает бронхолитический эффект, вследствие увеличения уровня эндогенных катехоламинов, которые могут связываться с бета-рецепторами и вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кетамин был использован в лечении астматического статуса в проспективном исследовании у пациентов с дыхательной недостаточностью, которые не адекватно реагировали на ИВЛ.