 |
Салыстырмалы диагностикасы. Болжамы. 4. 6. БҮйрек Үсті бездері ҚыртысыныҢ туа біткен дисфункциясы
|
|
|
|
Салыстырмалы диагностикасы
Меланодермияның басқ а себептері (гемохроматоз, склеродермия, хлоазма, интоксикациялар (мышьяк, кү міс), мальабсорбция синдромы, Пейтц-Джегерс синдромы, жү деу (тиреотоксикоз, ісіктер жә не т. б), гипотония, диспепсиялық бұ зылыстар.
Емі
Ө мір бойы кортикостероидтармен орынбасушы терапия тағ айындалады. Диагнозды қ ойғ аннан кейін гидрокортизон кө ктамырғ а немесе бұ лшық етке енгізіледі (100–150 мг/тә у 2–3 егу). Гидрокортизон терапиясымен оң айқ ын ә сер диагноздың дұ рыс қ ойылғ андығ ының айғ ағ ы. 1-СБҮ БЖ-мен сырқ аттанғ ан науқ астың жалпы жағ дайы қ алыптасқ аннан кейін ү стемелі терапия тағ айындалады: глюко- жә не минералокортикоидты белсендігі бар дә рілерді араластырып беру (4. 6 кесте).
4. 6 кесте. Созылмалы бү йрек ү сті безінің жеткіліксіздігінде тағ айындалатын орынбасушы терапия
| Дә рілік зат | Мө лшері, қ абылдау тә ртібі |
| Глюкокортикоидтар | Гидрокортизон: 10–20 мг таң ертең, 5–10 мг кү ндіз немесе Преднизолон: 5 мг таң ертен, 2, 5 мг кү ндіз |
| Минералокортикоидтар | Флудрокортизон: 0, 05–0, 1 мг таң ертен |
Кортизолдың циркадты ырғ ағ ын имитациялау мақ сатында науқ асқ а глюкокортикоидтардың 2/3 бө лігі таң ертең, ал қ алғ ан 1/3 бө лігі тү скі уақ ытта беріледі. Жү ргізілген терапияның адекваттылығ ы гиперпигментацияның ақ ырындап азаюымен, қ алыпты артериялық қ ысыммен жә не жалпы жағ дайының жақ саруымен, ісіктің болмауымен бағ аланады. Кез-келген инфекциялық аурулар кезінде гидрокортизон мө лшерін 2–3 есе жоғ арылату қ ажет; ауыр қ ызбалық аурулар кезінде гидрокортизон екпелеріне ауысу қ ажет. Тү рлі инвазивті медициналық шаралар алдында (тіс экстракциясы, гастроскопия жә не т. б. ) бір рет 50–100 мг гидрокортизон енгізіледі. Екіншілік гипокортицизм кезіндегі орынбасушы терапияның ерекшелігі, тек айқ ын гипотония жағ дайларынан басқ а кездерде, флудрокортизонды тағ айындауғ а қ ажеттіліктіктің болмауында.
|
|
|
Жедел бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігін емдеу тө мендегі қ ағ идаларғ а негізделеді:
· Регидратациялық терапия: алғ ашқ ы тә улікте 10–20% глюкоза ерітіндісімен бірге 2–3 литр изотониялық ерітінді кө ктамырғ а тамшылатып қ ұ йылады.
· Гидрокортизонмен мол орынбасушы терапия: 100 мг кө ктамырғ а, кейін ә рбір 3–4 сағ ат сайын 50–100мг кө ктамырғ а немесе бұ лшық етке тағ айындалады. Науқ астың жағ дайы тұ рақ танғ аннан кейін мө лшері сү йемелдеуші мө лшерге дейін тө мендетіледі. Гидрокортизон болмағ ан жағ дайда, сә йкес преднизолон мө лшері тағ айындалады.
· СБҮ БЖ декомпенсациясына ә келген қ осымша аурулар кезінде симптоматикалық терапия тағ айындалады (жиі — инфекциялық аурулар қ осылғ анда антибактериальды терапия).
Болжамы
Ө з сырқ атының ауырлығ ын тү сінетін, қ осымшы аурулар кезінде глюкокортикоидтар мө лшерін адекватты ө згерте алатын науқ астардың ө мір сү ру ұ зақ тығ ы мен ө мір сү ру сапасы сау адамдардан айтарлық тай ерекшеленбейді. Сырқ аттың болжамы қ осымша аутоиммунды аурулар дамығ анда нашарлайды. Адренолейкодистрофия кезінде болжамы нашар жә не ол гипокортицизммен емес, ОЖЖ-де демиелиниация ү рдісінің жылдамдығ ымен анық талады. Жедел бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі кезінде ө лім кө рсеткіші 40–50 %-ды қ ұ райды.
|
|
|
4. 6. БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗДЕРІ Қ ЫРТЫСЫНЫҢ ТУА БІТКЕН ДИСФУНКЦИЯСЫ
Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы (БҚ ТБД, адреногенитальды синдром) —аутосомды-рецессивті тү рде тұ қ ымқ уалайтын кортикостероидтар синтезінің бұ зылыстары. 90% жағ дайда бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы 21-гидроксилаза (Р450с21) ферментінің тапшылығ ынан туындайды. Адреногенитальды синдромның басқ а тү рлері казуистикалық сирек кездеседі.
4. 7 кесте. Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы (Р450с21 тапшылығ ы)
| Этиологиясы | P450c21 генінің мутациясы, аутосомды-рецессивті тұ қ ымқ уалау |
| Патогенезі | Кортизол мен альдостерон ө ндірілуінің тө мендеуі, АКТГ мен бү йрек ү сті безі андрогендерінің гиперпродукциясы |
| Эпидемиологиясы | Европалық тардың ішінде классикалық тү рінің жаң а туғ ан нә рестелерде таралу жиілігі 1: 14000, жеке ұ лттарда жиілеу |
| Басты клиникалық кө рінісі | Тұ з жоғ алтқ ыш тү рі: ә йелдердің псевдогермафродитизмі, бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігімен ұ штасатын ер балаларда мерзімінен ерте жыныстық жетілу (сусыздану, гипотония, электролитті бұ зылыстар). Қ арапайым вирилді тү рі: ұ қ сас, бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі болмайды (альдостерон тапшылығ ы). Постпубертатты (классикалық емес) тү рі: гирсутизм, акне, олигоменорея, бедеулік |
| Диагностикасы | 17-гидроксипрогестерон (17-OHPg)↑, ДЭА↑, андростендион↑, АКТГ↑, ренин↑, Na↓, K↑; 17-OHPg дең гейін анық тайтын 1-24АКТГ сынағ ы. Бірқ атар мемлекеттерде неонатальды скрининг жү ргізіледі |
| Салыстырмалы диагностикасы | Гонадалардың жә не бү йрек ү сті безінің андрогенө ндіруші ісіктері, басқ а генезді мерзімінен бұ рын жыныстық жетілу, поликистозды аналық без синдромы, 17-OHPg (жү ктілік) дең гейінің жоғ арылауы |
| Емі | Классикалық тү рлерінде: глюкоркортикоидтармен орынбасушы терапия, тұ з жоғ алтқ ыш тү рінде — флудрокортизонмен бірге. Постпубертатты тү рінде емдеу косметикалық ақ аулар (акне, гирсутизм) жә не фертильдік тө мендегенде жү ргізіледі: 0, 25–0, 5 мг дексаметазон тү нде жә не/немесе антиандрогендер (ципротерон) |
| Болжамы | Классикалық тү рінде психоә леуметтік адаптация жоспарында, фертильдік уақ тылы диагностикаланса, адекватты орынбасушы терапиясы, сыртқ ы жыныс мү шелерінің пластикасы уақ тылы жү ргізілгенде болжамы қ олайлы |
|
|
|
Р450с21 ферментінің гені 6 хромасоманың қ ысқ а иығ ында орналасады. Екі ген бар — Р450с21-ны кодирлейтін, CYP21-B белсенді гені жә не белсенді емес CYP21-A псевдогені. Бұ л гендер гомологиялық. Кодирленген ген жанында гомологиялық ДНҚ -реттілігінің болуы мейоздың бұ зылуына ә келіп, нә тижесінде гендер конверсиясы (белсенді ген фрагментінің псевдогенге ауысуы) немесе басты ген бө лігінің делециясы дамиды. Екі жағ дайда да белсенді ген қ ызметі бұ зылады. CYP21 генімен бірге 6 хромасомада кодоминатты тұ қ ымқ уалайтын HLA гені орналасады, нә тижесінде барлық гомозиготалық сибстарда сә йкес HLA-гаплотипі анық талады.
4. 13 сурет. P450c21 тапшылығ ы кезінде дамитын бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы патогенезінің сызбасы
|
|
|
