 |
Патогенезі. Эпидемиологиясы. Клиникалық көріністері. P450c21 тапшылығының классикалық емес (постпубертатты) түрі
|
|
|
|
Патогенезі
Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясының патогенетикалық мә ні стероидогенездің белгілі бір сатыларын қ амтамасыз ететін қ андай да бір ферменттер жү йесінің кемістігінен кортикостероидтардың біреуінің ө ндірілуінің тежеліп, ал екіншісінің артық мө лшерде ө ндірілуінде. P450c21 тапшылығ ы арқ асында 17-гидроксипрогестеронның 11-дезоксикортизол мен прогестеронғ а, одан кейін дезоксикортикостеронғ а (4. 13сурет) ауысу ү рдісі бұ зылады.
Осылайша, фермент тапшылығ ының дә режесіне қ арай, кортизол мен альдостерон жетіспеушілігі дамиды. Кортизол жеткіліксіздігі теріс кері байланыс механизміне сә йкес АКТГ синтезін ынталандырады, ал ол болса бү йрек ү сті безі қ ыртысының гиперплазиясына ә келіп, кортикостероидтардың шектен тыс тү зілуін ынталандырады, сондық тан стероидогенез андрогендердің кө п мө лшерде ө ндірілуіне қ арай ығ ысады. Нә тижесінде бү йрек ү сті безі генезді гиперандрогения дамиды. Клиникалық тү рде фенотипі мутацияғ а ұ шырағ ан CYP21-B генінің белсенділігіне қ арай анық талады. Ол толық жоғ алғ анда синдромның тұ з жоғ алтқ ыш тү рі дамиды, себебі бұ л кезде кортикостероидтармен қ атар минералокортикоидтардың да синтезі бұ зылады. Ферменттің белсенділігі аздап сақ талғ ан кезде, минералокортикоидты жеткіліксіздік дамымайды, себебі қ алыпты жағ дайда кортизолмен салыстырғ анда альдостеронның физиологиялық сұ ранысы 200 есе тө мен. Р450с21 тапшылығ ының ү ш тү рін ажыратуғ а болады:
|
|
|
— Р450с21 тапшылығ ының тұ з жоғ алтқ ыш синдромы;
— қ арапайым вирилді тү рі (Р450с21 жартылай тапшылығ ы);
— классикалық емес тү рі (постпубертатты).
Эпидемиологиясы
Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясы синдромының тү рлі ұ лттар арасында таралуы ә рқ илы. Европалық ұ лттар арасында Р450с21 тапшылығ ының классикалық тү рінің (тұ з жоғ алтқ ыш жә не қ арапайым тү рлері) таралу жиілігі 14000 жаң а туылғ ан нә рестелерге шамамен 1 жағ дай сә йкес келеді. Бұ л кө рсеткіш еврей халқ ының арасында айтарлық тай жоғ ары (Р450с21 тапшылығ ының классикалық емес тү рі — Ашкенази еврейлерінің 19%-да). Аляска эскимостарының арасында классикалық тү рінің таралу жиілігі 282 жаң а туылғ ан нә рестелерге шамамен 1 жағ дай сә йкес келеді
Клиникалық кө ріністері
P450c21 тапшылығ ының тұ з жоғ алтқ ыш тү рі:
1. Андрогендердің артық болуы ұ рық дамуының ерте сатыларынан бастап, жаң а туылғ ан қ ыз балаларда сыртқ ы жыныс мү шесінің интерсексуальды қ ұ рылымын сипаттайды (ә йел псевдогермафродитизмі). Ө згерістер айқ ындылығ ы жә й ғ ана шү ртекей (клитор) гипертрофиясынан жыныс мү шесінің толық маскулинизациясына дейін ауытқ иды: шү ртекей басында уретра саң ылауы орналасып, ерлердің сыртқ ы жыныс мү шесі тә різді шү ртекей болады(4. 14сурет). Бү йрек ү сті безі қ ыртысының туа біткен дисфункциясы кезінде ә йел жынысты генотипті ұ рық тарда ішкі жыныс мү шелері ә рқ ашанда қ алыпты дамиды. Ал ер балаларда сыртқ ы жыныс мү шесінің ү лкеюі мен ұ маның гиперпигментациясы байқ алады. Постнатальды кезең де уақ тылы ем жү ргізілмесе, вирилизация ү демелі дами береді. Жылдам сү йектің ө су аймақ тары жабылады, нә тижесінде ересек науқ астарда ә детте ергежейлік байқ алады. Қ ыз балаларда ем жү ргізілмегенде андрогендердің артық мө лшерде бө лінуімен гипофизарлы-аналық без жү йесінің тежелуіне байланысты біріншілік аменорея дамиды.
|
|
|
2. Бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі (альдостерон мен кортизол тапшылығ ы) емудің ә лсіздігі, қ ұ су, сусыздану, метаболикалық ацидоз, ү демелі адинамия секілді симптомдармен кө рінеді.
4. 14 сурет. Бү йрек ү сті бездері қ ыртысының туа біткен дисфункциясымен сырқ аттанғ ан қ ыз балалардың сыртқ ы жыныс мү шелері (шү ртекейдің айқ ын гипертрофиясы)
Бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігіне тә н электролитті ө згерістер мен дегидратация кө рініс береді. Аталғ ан симптомдар басым жағ дайларда нә ресте туылғ аннан 2-3 апта аралығ ында манифестацияланады. Глюкокортикоидтар тапшылығ ы кө ріністерінің бірі ү демелі гиперпигментация болып табылады.
P450c21 тапшылығ ының қ арапайым вирилді тү рі ферменттің орташа жеткіліксіздігі нә тижесінде дамиды, бірақ бұ л кезде тұ з жоғ алтқ ыш синдромы дамымайды (бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі). Дегенмен, андрогендердің айқ ын тапшылығ ы қ ұ рсақ ішілік кезең нен бастап, жоғ арыда кө рсетелген вирилизация кө ріністерімен сипатталады.
P450c21 тапшылығ ының классикалық емес (постпубертатты) тү рі
Сыртқ ы жыныс мү шелерінің пренатальды вирилизациясы мен бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігі болмайды. Клиникалық кө рінісі айтарлық тай ауытқ иды. Синдромның бұ л тү рі олигоменорея (науқ астардың 50%-да), бедеулік, гирсутизм (82%), акнеге (25%) байланысты тексерілуге келген репродуктивті жастағ ы ә йелдерде диагностикаланады. Бірқ атар жағ дайларда қ андайда бір клиникалық кө ріністер мен фертильдіктің тө мендеуі болмайды.
|
|
|
