 |
Салыстырмалы диагностикасы. Болжамы. 7.7.3. Гипогликемия. Этиологиясы. Патогенезі
|
|
|
|
Салыстырмалы диагностикасы
Қ Д-тің айқ ын декомпенсациясына ә келетін қ осымша патологиялар ә серінен дамитын Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астарда дамитын басқ а жедел жағ дайлар.
Емі
ГОК емі мен мониторингі кейбір ерекшеліктері болмаса, кетоацидоздық диабеттік комадан айырмашылығ ы жоқ (7. 7. 1 бө лім):
• алғ ашқ ы регидратацияның басым бө лігі 1-ші сағ атта 1, 5–2 л; 2-3-ші сағ атта —1 л, кейін натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі 500 мл/сағ;
• қ ұ рамында калийі бар ерітінділерді қ ұ юғ а қ ажеттілік, ә детте кетоацидоздық комағ а қ арағ анда сұ ранысы жоғ ары;
• инсулиндік терапия КК кезіндегідей ұ қ сас, дегенмен инсулинге тапшылық аздау жә не гликемия дең гейін тез тө мендету қ ажет емес, сағ атына 5 ммоль/л аспау, яғ ни бас миы ісінуінің алдын алу мақ сатында орындалады;
• гипотониялық ерітіндіні енгізуден бас тарту қ ажет (NaCl 0, 45 %) (тек айқ ын гипернатриемия: > 155 ммоль/л жә не/немесе ә серлі осмолярлық > 320 мОсм/л);
• бикарбонатты енгізуге қ ажеттілік жоқ (рН < 7, 1 ацидоз кезінде тек арнайы реанимациялық бө лімшеде).
Болжамы
ГОК кезінде летальділік кө рсеткіші жоғ ары 15–60%. Болжамы Қ Д декомпенсациясына жә не ГОК дамуына ә келетін ауыр қ осалқ ы патологиялар кө рініс берген науқ астарда қ олайсыз.
7. 7. 3. Гипогликемия
Гипогликемия – қ ан сарысуында глюкоза дең гейінің тө мендеуінен (< 2, 2– 2, 8 ммоль/л), симпатикалық жү йке жү йесінің белсену белгілері мен/немесе орталық жү йке жү йесінің дисфункциясымен сипатталатын клиникалық синдром. Гипогликемия зертханалық феномен ретінде «гипогликемиялық симптоматика» ұ ғ ымымен бірдей емес, себебі зертханалық мә ліметтер мен клиникалық кө ріністер ә детте барлық кезде бір-біріне сай келмейді.
|
|
|
Этиологиясы
—инсулин, сондай-ақ сульфонилмочевина дә рілері мен олардың
туындыларын шамадан тыс қ абылдау;
— ө згермеген қ ант дең гейін тө мендететін терапия барысында тағ амды жеткіліксіз қ абылдау;
— алкогольді ішімдіктерді қ абылдау;
— ө згермеген қ ант дең гейін тө мендететін терапия барысында жә не/немесе
қ осымша кө мірсуларды қ абылдамай физикалық жү ктемемен айналысу;
— ө згермеген қ ант дең гейін тө мендететін терапия барысында (бү йрек
жеткіліксіздігі кезінде Қ ДТД-ды қ абылдауды жалғ астыру жә не оның кумуляциясы, инсулиннің бастапқ ы мө лшерін ө згертпеу) Қ Д-нің кеш асқ ынуларының (гастропарезбен автономды нейропатия, бү йрек жеткіліксіздігі) жә не бірқ атар аурулардың дамуы (бү йрекү сті безінің жеткіліксіздігі, гипотиреоз, бауыр жеткіліксіздігі, қ атерлі ісіктер);
—инсулин енгізу техникасының бұ зылуы (тері астына енгізудің орнына бұ лшық етке енгізу);
— артифициальды гипогликемия (науқ астың ө зі Қ ДТД шектен тыс қ абылдауы);
— органикалық гиперинсулинизм — инсулинома (10. 3 бө лімді қ араң ыз).
Патогенезі
Гипогликемия патогенезі қ анғ а глюкоза тү суі мен оның утилизациясы жә не инсулин мен контринсулярлы гормондардың дең гейі арасындағ ы тепе-тең діктің бұ зылуына негізделеді. Қ алыпты жағ дайда гликемия дең гейі 4, 2–4, 7 ммоль/л дең гейінде болғ анда, β -жасушалардан инсулиннің бө лінуі тежеледі. Гликемия дең гейінің 3, 9 ммоль/л-ден тө мендеуі контринсулярлы гормондардың ө ндірілуін ү стемелейді (глюкагон, кортизол, ө су гормоны, адреналин). Нейрогликопениялық симптоматика гликемия дең гейі 2, 5–2, 8 ммоль/л тө мендегенде кө рініс береді. Инсулин мен/немесе сульфонилмочевина дә рілерін шектен тыс қ абылдағ анда гипогликемия экзогенді немесе эндогенді гормондардың гипогликемиялық ә сер етуінен туындайды. Сульфонилмочевина дә рілерін шектен тыс қ абылдағ анда гипогликемиялық симптоматика дә рілік заттың тә улік бойы немесе одан да кө п ә сер етуіне байланысты бірнеше рет қ айталануы мү мкін. Қ ДТП (метформин, тиазолидиндион) ә детте ө здері гипогликемияны дамытпайды, бірақ науқ ас сульфонилмочевина немесе инсулинмен бірге қ абылдағ анда қ ант дең гейін тө мендететін дә рілердің ағ зада кумуляциялануына байланысты гипогликемияның себебі болуы мү мкін (7. 15 кесте).
|
|
|
7. 15 кесте. Гипогликемия
| Этиологиясы | — Инсулин жә не сульфонилмочевина дә рілерін шектен тыс қ абылдау; жеткіліксіз мө лшерде тағ ам қ абылдау; ө згермеген қ ант дең гейін тө мендететін терапия барысында жә не/немесе косымша кө мірсуларды қ абылдамай физикалық жү ктеме. — Гастропарезбен автономды нейропатия, бү йрек жеткіліксіздігі, бү йрекү сті безінің жеткіліксіздігі, гипотиреоз, бауыр жеткіліксіздігі, қ атерлі ісіктер. — Инсулинді енгізу техникасының бұ зылуы — Артифициальды гипогликемия |
| Патогенезі | Гликемия дең гейінің 2, 2–2, 8 ммоль/л-ден тө мен тү суі |
| Эпидемиологиясы | Қ арқ ынды инсулинотерапиядағ ы бір науқ асқ а жылына ауыр гипогликемияның бір жағ дайы тиесілі. Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан инсулин қ абылдайтын науқ астардың 20 %-да жә не сульфонилмочевина дә рілерін қ абылдайтын науқ астардың 6%-да 10 жылда бір рет ауыр гипогликемия эпизоды болады |
| Басты клиникалық кө рінісі | Адренергиялық симптомдар: тахикардия, мидриаз; мазасыздық, ашушаң дық; қ алтырау, суық тер, парестезия; лоқ су, қ атты ашығ у, гиперсаливация; диарея, жиі кіші дә ретке отыру. Нейрогликопениялық симптомдар: астения, концентрацияның бұ зылуы, бастың ауруы, қ орқ ыныш сезімі, естің бұ зылуы, дезориентация, ә рекеттің бұ зылуы, естің ауытқ уы, қ ұ рысулар, ө ткінші салдану, кома |
| Диагностикасы | Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а тә н симптоматика; экспресс талдау мә ліметтері бойынша тө мен гликемия дең гейі, кө мірсуларды қ абылдағ анда немесе глюкозаны енгізгенде симптоматика тоқ тайды |
| Салыстырмалы диагностикасы | Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астарда естен танудың жә не/немесе қ ұ рысу синдромына ә келетін басқ а да себептер. Гипогликемия себептерінің салыстырмалы диагностикасы (тө мен комплаенттілік, қ осымша сырқ аттар, кеш асқ ынулардың ү демелі дамуы) |
| Емі | Жең іл гипогликемия кезінде кө мірсуларды ішке қ абылдау (тә тті сусындар), ауыр гипогликемия кезінде: 50 мл 40 % глюкоза ерітіндісін кө ктамырғ а енгізу жә не/немесе глюкагон ерітіндісін (бұ лшық етке немесе тері астына) |
| Болжамы | Арнайы оқ ытылғ ан науқ астарда сырқ аттың жақ сы компенсациясы кө рінісіндегі жең іл гипогликемиянының болжамы оң тайлы. Жиі гипогликемиялар – Қ Д нашар компенсациясының белгісі. Егде науқ астарда – қ антамырлық асқ ынуларды провокациялау қ аупі (миокард инфаркті, инсульт, қ асаң қ абық қ а қ ан қ ұ йылу) |
|
|
|
Алкогольді қ абылдау нә тижесінде бауырда глюконеогенез тежеледі, бұ л гипогликемияғ а ә келетін басты тү рткі болып табылады. Физикалық жү ктемелер глюкозаның инсулинге тә уелсіз утилизациясына ә келеді, нә тижесінде қ ант дең гейін тө мендететін терапия барысында жә не/немесе қ осымша кө мірсуларды қ абылдамағ анда гипогликемияғ а ә келетін себепке айналады.
|
|
|
