 |
Диагностикасы. Салыстырмалы диагностикасы. Болжамы. 7. 9. Қантты диабет жӘне жҮктілік. Этиологиясы мен Патогенезі
|
|
|
|
Диагностикасы
Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астың аяғ ын қ арау ә рбір дә рігерге келу барысында, жарты жылда бір реттен кем емес орындалуы тиіс. ДТС-ның диагностикасы негізделеді:
• аяқ ты қ арау;
• неврологиялық статусты бағ алау— тү рлі сезімталдық тү рлерінде, сің ір рефлекстері, электромиография;
• артериялық қ анайналым жағ дайын бағ алау — ангиография, доплерометрия, доплерография;
• табан мен тобық буындарының рентгенографиясы;
• жарадан бө лінген бө ліндіні бактериологиялық зерттеу.
Салыстырмалы диагностикасы
Басқ а генезді табанда дамитын жаралар, қ антамырлардың басқ а окклюзиялы аурулары, табан буынының басқ а патологиялары, ДТС клиникалық тү рлері арасында жү ргізіледі (7. 22 кесте).
Емі
ДТС-ның нейропатиялық -инфицирленген тү рін емдеу келесі шаралардың кешенінен қ ұ ралады:
— Қ Д компенсациясын оң тайландыру, яғ ни инсулин мө лшерін жоғ арылату, ал Қ Д-2 кезінде— инсулинге ауыстыру;
— жү йелік антибиотикотерапия;
— табанғ а тү сетін жү ктемені азайту (бұ л бірнеше апта ішінде ұ зақ жылдар бойы сақ талғ ан ойық жараның жазылуына ә келуі мү мкін);
—гиперкератоз аймақ тарын алып тастау мен жараны жергілікті ө ң деу;
— аяқ кү тімі, аяқ киімді таң дай білу жә не арнайы аяқ киімді кию.
Уақ ытында жү ргізілген консервативті терапия 95% жағ дайда оперативті араласусыз емдеуге мү мкіндік береді.
7. 22 кесте. ДТС-ның клиникалық тү рлерінің салыстырмалы диагностикасы
|
|
|
| Белгісі | Нейропатикалық тү рі | Ишемиялық тү рі |
| Орташа жасы | Кез-келген, жиі 40 жаста | 55 жастан жоғ ары |
| Қ Д ұ зақ тығ ы | 5 жылдан астам | Кез-келген, жиі 1-3 жыл |
| Басқ адай кеш асқ ынулар | Жиі | Айқ ын кө рініс бермеуі мү мкін. |
| Қ антамырлық патология | Макроангиопатия дамымауы мү мкін | Артериялық гипертензия, гиперхолестринемия, ЖИА |
| Анамнезіндегі табан ойық жаралары | Жиі | Сирек |
| Зақ ымданғ ан аймақ жағ дайы | Ә детте ауырсынусыз. Тү нде қ атты ауыру сезімі мен парестезия мазалауы мү мкін («мазасыз аяқ » синдромы) | Ауырсынумен. Аяқ тың артериялық қ анмен қ амтамасыз етілуіне тест оң. Қ осымша нейропатияның дамуы кезінле ауыспалы ақ сақ тық кө рініс бермеуі мү мкін |
| Аяқ жағ дайы | Аяқ тары жылы, қ ызғ ылт рең ді. Терісі қ ұ рғ ақ, қ амыр тә різді, жырғ ан. Пульс анық талады, кө ктамырлары толық қ анды | Аяқ тары ылғ алды, суық, кө герген. Пульс ә лсіреген немес пальпацияланбайды. Тү ктену жоқ |
| Ойық жара локализациясы | Басым жағ дайда табанда, башпай аралық тарында. | Жиі башпайда, ө кшеде (акральді некроздар) |
| Сезімталдылығ ы | Вибрациялық, ауыру жә не температуралық сезімталдылық тың бұ зылуы («шұ лық » жә не «қ олғ ап» типті бойынша), сонымен қ атар тізе жә не ө кше рефлекстерінің ә лсіреуі, бұ лшық ет атрофиясы | Сезімталдылық тың айқ ын бұ зылыстары ә деттер болмайды |
| Табан ө згерісі | Жиі табан деформациясы мен остеоартропатия дамиды. | Сү йек ө згерістері сирек дамиды |
| Рентгенография | Остеопения, остеолиз, табан буындарының спонтанды фрактурасы, табан кү мбезі қ ұ рылымының ө згерісі | Тізе мен тобық қ антамырларының медиасклерозы (tunica media қ антамырларының кальцификациясы) |
|
|
|
ДТС-ның ишемиялық тү рінің емі негізделеді:
• Қ Д компенсациясын оң тайландыру, яғ ни инсулин мө лшерін жоғ арылату, ал Қ Д-2 кезінде— инсулинге кө шіру;
• ойық жара-некроздық зақ ымданулардың болмауы кезінде эрготерапия (коллатеральді айналымның қ алыптасуы ү шін тә улігіне 1–2-сағ ат жаяу жү ру);
• зақ ымданғ ан қ антамырларғ а реваскуляризациялық операциялар;
• консервативті терапия: антикоагулянттар, қ ажет болғ анда аспирин (100 мг/тә у) — фибринолитиктер, простагландин E1 жә не простациклин препараттары.
ДТС барлық тү рінде кең таралғ ан ірің ді-некротикалық ү рдіс кезінде ампутация жө нінде сұ рақ қ ойылады.
Болжамы
Барлық орындалғ ан аяқ ампутацияларының 50-70%-ы Қ Д-не тиесілі. Қ Д-мен сырқ аттанғ ан науқ астарда аяқ ампутациясы диабетпен ауырмайтындармен салыстырғ анда 20–40 есе жиі орындалады.
7. 9. Қ АНТТЫ ДИАБЕТ ЖӘ НЕ ЖҮ КТІЛІК
Гестацилық қ ант диабеті (ГҚ Д) — алғ аш рет жү ктілік кезінде анық талғ ан глюкозағ а деген толеранттылық тың ө згерісі (7. 23кесте). Бұ л анық тама жү ктілікке дейін де кө мірсу алмасуының патологиясының болу мү мкіндігін жоқ қ а шығ ара алмайды. ГҚ Д-ін бұ рын диабетпен ауыратын ә йелде (жасына қ арай, жиі Қ Д-1) жү ктіліктің даму жағ дайынан ажырата білу қ ажет.
Этиологиясы мен патогенезі
ГҚ Д Қ Д-2 ұ қ сас. Овариальды жә не плацентарлы стероидтардың дең гейінің жоғ ары болуы, бү йрек ү сті безі мен кортизол ө ндірілуінің артуы жү ктілік кезінде физиологиялық инсулинрезистенттіліктің дамуына ә келеді. ГҚ Д кезінде дамитын инсулинрезистенттілік жә не инсулинге деген жоғ ары сұ раныс бейім ә йелдерде ұ йқ ыбездің β -жасушаларының функционалдық мү мкіндігінен асып кетеді. Босанғ аннан кейін гормональды жә не метаболикалық арақ атынастардың бастапқ ы кү йіне қ айта оралуынан, ә детте бұ л жағ дай ө теді.
|
|
|
7. 23 кесте. Гестациялы қ ант диабеті
| Этиологиясы мен патогенезі | Қ Д-2 ұ қ сас. Тұ қ ымқ уалаушылық физиологиялық гестациялы инсулинрезистенттілікпен жә не қ ауіп факторларымен ұ штасады: — жас шамасының 30 жастан жоғ ары болуы — артық дене салмағ ы — жақ ын туыстарында Қ Д-2 болуы — глюкозурия — гидрамнион жә не қ ұ рсақ тағ ы баланың ірі болуы — алдың ғ ы жү ктілігінде дене массасы 4000 г нә ресте туылуы немесе ө лі туылуы — Қ Д-2 даму қ аупі жоғ ары нә сіл мен ұ лтқ а жатуы |
| Эпидемиологиясы | Барлық жү ктілердің 1–14% (АҚ Ш пен Ұ лыбританияда 3–4 %) |
| Басты клиникалық кө ріністері | Ә детте дамымайды |
| Диагностикасы | Гипергликемия; қ атерлі топтарда ОГТС |
| Салыстырмалы диагностикасы | Шынайы Қ Д, жү ктілердің глюкозурияся |
| Емі | Гипокалориялық емдә м; компенсацияғ а қ ол жеткізу мү мкін болмағ анда — инсулиндік терапия |
| Болжамы | Қ Д оң тайлы емес компенсациясы нә тижесінде нә рестеде тү рлі патологияның дамуы қ аупі 30%, босанғ аннан кейін алғ ашқ ы тә улікте дамитын гипогликемия — 45%. Ә йелдердің 50%-да алдағ ы 15 жылда Қ Д-2 манифестацияланады |
ГҚ Д ә детте жү ктіліктің 2 ү шайының ортасында, 4 жә не 8 ай аралығ ында дамиды. Науқ астардың басым кө пшілігінің анамнезінде туыстарында Қ Д-2 жә не артық дене салмағ ы тә н. ГҚ Д дамуына ә сер ететін қ ауіп факторлары мен ГҚ Д даму қ аупі тө мен ә йелдер тобы тө мендегі кестеде келтірілген (7. 24 кесте).
7. 24 кесте. Гестациялық қ ант диабетінің дамуына ә сер ететін қ ауіп факторлары
| ГҚ Д дамуына жоғ арғ ы қ атер | ГҚ Д дамуына тө менгі қ атер |
| — 30 жастан жоғ ары жас шамасы —метаболикалық синдром жә не/немесе артық дене салмағ ы — жақ ын туыстарындағ ы Қ Д-2 — глюкозурия — гидрамнион жә не ірі нә ресте — алдың ғ ы жү ктілігінде дене массасы 4000 г нә ресте туылуы немесе ө лі туылуы — Қ Д-2 даму қ аупі жоғ ары нә сіл мен ұ лтқ а жатуы | — 25 жастан тө мен жас шамасы — қ алыпты дене массасы — жақ ын туыстарында Қ Д-нің болмауы — анамнезінде глюкозағ а толеранттылық дамымағ ан — анамнезінде жү ктіліктің сә тсіз аяқ талуы болмағ ан — ақ нә сіл |
|
|
|
Анасында дамығ ан гипергликемия нә ресте қ анайналымындағ ы гипергликемияның дамуына ә келеді. Глюкоза плацента арқ ылы оң ай ө тіп, ана қ анынан ұ рық қ а ү зіліссіз ө тіп отырады. Сонымен қ атар, амин қ ышқ ылдары мен кетон денелері де ұ рық қ а белсенді тү рде тасымалданады. Ананың қ ан қ ұ рамындағ ы инсулин, глюкагон жә не бос май қ ышқ ылдары ұ рық қ анына ө тпейді. Жү ктіліктің 9–12 аптасында ұ рық ұ йқ ыбезі ә лі ө з инсулинін ө ндірмейді. Осы кезең дегі ана қ анындағ ы тұ рақ ты гипрегликемия ұ рық тың осы кезең де қ алыптасып жатқ ан ағ заларының тү рлі ақ ауларының (жү рек, омыртқ а, жұ лын, АІЖ) дамуына ә келеді. Жү ктіліктің 12-ші аптасынан бастап ұ рық тың ұ йқ ыбезі инсулин ө ндіре бастайды, сондық тан гипергликемияғ а жауап ретінде фетальды ұ йқ ыбездің β -жасушаларының реактивті гипертрофиясы мен гиперплазиясы дамиды. Гиперинсулинемия нә тижесінде ұ рық макросомиясы дамып, лецитин синтезі тежеледі, бұ л жаң а туылғ ан нә рестелерде респираторлы дистресс синдромның жиілігінің жоғ ары болуын тү сіндіреді. Β -жасушалардың гиперплазиясы жә не гиперинсулинемиясы нә тижесінде ауыр жә не ұ зақ қ а созылғ ан гипогликемияларғ а бейімділік орнайды.
|
|
|
