 |
Маннитол применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям.
|
|
|
|
Маннитол применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям.
o Отек мозга у пациентов с неповрежденным ГЭБ. Маннитол на 60-80% уменьшает внутричерепное давление, препятствует набуханию нейронов, тормозит перекисное окисление липидов и выход протеолитических ферментов из лизосом.
o Острый канальцевый некроз при шоке, сепсисе, гемолитической реакции и интоксикациях. Маннитол улучшает кровоснабжение почек и увеличивает фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, уменьшает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов.
o Гипоосмолярный диализный синдром. Маннитол препятствует быстрому уменьшению осмотического давления внеклеточной жидкости и набуханию клеток, снижению АД и развитию отека головного мозга.
o Профилактика ишемии почек при операциях с экстракорпоральным кровообращением.
o Необходимость форсированного диуреза при отравлениях (до наступления стадии анурии).
Передозировка маннитола сопровождается сильной дегидратацией, падением АД, тромбозом, жаждой, диспепсическими расстройствами и галлюцинациями. При травматическом отеке головного мозга маннитол проникает через поврежденный ГЭБ и привлекает за собой воду.
Маннитол противопоказан при отеке легких у больных сердечной недостаточностью, так как в начале действия увеличивает ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и вследствие этого - преднагрузку и постнагрузку на сердце. Маннитол не назначают в стадии анурии при почечной недостаточности, внутричерепном кровотечении, отеке мозга с поврежденным ГЭБ.
Сильнодействующие мочегонные средства (ингибиторы симпорта Na+-K+-2Cl-)
|
|
|
Фуросемид, торасемид
Сильнодействующие мочегонные средства фуросемид и торасемид оказывают наиболее мощное действие. Информация о лекарственных средствах этой группы представлена в табл. 46. 2.
Сильнодействующие мочегонные средства являются органическими кислотами.
Фуросемид имеет сульфонамидную группу, торасемид является производным сульфонилмочевины. Они секретируются в проксимальных извитых канальцах при участии транспортера органических кислот 3-го типа, поступают в первичную мочу и с ее током достигают толстого сегмента восходящего колена петли нефрона. Здесь, в апикальной мембране нефроцитов, ин-гибируют симпорт Na+-K+-2Cl-, блокируя участок связывания Cl- на белке-симпортере.
Таблица 46. 2. Сильнодействующие мочегонные средства
Сильнодействующие мочегонные средства повышают синтез простаглан-динов группы E и простациклина в эндотелии.
o Эти вещества расширяют почечную артерию и улучшают кровоснабжение почек.
o В нефроцитах мочегонные средства ингибируют Na+, К+-зависимую АТФазу базолатеральной мембраны и ограничивают энергетическое обеспечение ее работы.
o Сильнодействующие мочегонные средства увеличивают экскретируемую фракцию Na+ до 15-25%, повышают экскрецию H+, Ca2+, Cl-.
o Фуросемид как средство с сульфонамидной группой ингибирует карбоангидразу в проксимальных извитых канальцах и повышает экскрецию HCO3- и фосфатов.
o Он также увеличивает экскрецию Mg2+ и секрецию К+ в дистальных канальцах и корковом сегменте собирательных трубочек.
o Торасемид оказывает только слабое калийуретическое действие. Он является антагонистом альдостерона: блокирует АТ1-рецепторы и подавляет секрецию альдостерона корой надпочечников, нарушает связывание гормона с минералокортикоидным рецептором в нефроцитах дистальных отделов нефрона.
|
|
|
Сильнодействующие мочегонные средства вызывают метаболический гипохлоремический алкалоз, так как увеличивают секрецию в мочу H+.
Мочегонное действие фуросемида и торасемида сохраняется при клубочко-вой фильтрации 5-10 мл/мин. Они препятствуют входу NaCl в клетки плотного пятна и ослабляют канальцево-клубочковую обратную связь.
Привыкание к мочегонному эффекту развивается редко и обусловлено повышенной реабсорбцией ионов натрия в дистальных извитых канальцах.
o Сильнодействующие мочегонные средства расширяют артерии и вены.
o Расширение артерий вызывает гипотензию.
o Венозное депонирование крови уменьшает преднагрузку на сердце.
o В эндотелии повышают образование простациклина.
o В гладких мышцах сосудов блокируют симпорт Na+-K+-2Cl -, нарушают вход Na+ и активируют Na+/Ca2+-обменник.
o Этот обменник возвращает в гладкие мышцы ионы натрия в обмен на удаление во внеклеточную среду ионов кальция.
o Кроме того, торасемид блокирует АТ1-рецепторы, тормозит выделение норадреналина из адренергических волокон, нарушает синтез тромбоксана А2.
В малых дозах (2, 5-5, 0 мг/сут) уменьшает АД без влияния на суточную экскрецию ионов и воды. Гипотензивному влиянию фуросемида противодействует повышенное образование ангиотензина II в ответ на уменьшение ОЦК.
Фуросемид принимают внутрь, вводят внутримышечно и внутривенно, торасемид принимают внутрь.
o Оба мочегонных средства хорошо всасываются в кишечнике, но при отеке кишечника у больных ХСН всасывание затрудняется. Около 90- 99% молекул связываются с альбуминами плазмы.
o При приеме фуросемида внутрь образование мочи увеличивается в течение первого часа и сохраняется на высоком уровне на протяжении 4-6 ч, после внутривенного введения мочегонный эффект наступает через 5-15 мин и длится 2-4 ч.
o Мочегонное действие торасемида начинается через 2-3 ч и продолжается 12 ч.
Фуросемид выводится с мочой: 60-65% дозы в неизмененном виде, остальное количество в виде глюкуронида (образуется в проксимальных извитых канальцах).
Торасемид подвергается биотрансформации в печени при участии изофермента 2С9 цитохрома Р450 (70-80% дозы). При тяжелой почечной недостаточности печеночный клиренс торасемида возрастает втрое, в результате этого общий клиренс снижается всего на 30-40%.
|
|
|
Сильнодействующие мочегонные средства применяют при ХСН II- IV функциональных классов, циррозе печени с портальной гипертензией и асцитом, хронической болезни почек, нефротическом синдроме.
Кроме того, фуросемид вводят внутримышечно или внутривенно при острой сердечной недостаточности, отеке легких, гипертоническом кризе, острой почечной недостаточности, для форсированного диуреза при отравлениях водорастворимыми токсинами, если они выводятся с мочой в неизмененном виде.
Торасемид принимают внутрь для курсового лечения артериальной гипер-тензии. Его антигипертензивный эффект нарастает постепенно, в течение 12 нед курсового приема.
Как известно, увеличение ОЦК и содержания Na+ в крови необходимо в начальном периоде ХСН для поддержания сердечного выброса и достаточного кровоснабжения органов.
При увеличении диастолического объема и давления крови в левом желудочке усиливаются сердечные сокращения по механизму Франка-Старлинга. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, тоногенная дилатация сменяется миогенной, сердечные сокращения ослабевают.
Мочегонные средства повышают венозное депонирование крови, уменьшают ОЦК и давление наполнения левого желудочка (преднагрузку). Этим создают условия для восстановления механизма Франка-Старлинга и усиления сократительной функции миокарда. Торасемид как антагонист альдостерона и прямой ингибитор синтеза коллагена тормозит формирование фиброза и ремоделирования сердца, что сопровождается кардиотоническим и антиаритмическим эффектами.
Больным ХСН I функционального класса мочегонные средства не назначают. При ХСН II-IV функциональных классов применяют сильнодействующие мочегонные средства или тиазиды в комбинации с калийсберегающими мочегонными средствами. Ограничивают употребление поваренной соли (до 5 г/сут) и жидкости (до 1, 5 л/сут). Количество выделенной мочи не должно превышать количества выпитой жидкости больше чем на 1-1, 5 л в сутки.
|
|
|
При лечении фуросемидом возможен ряд побочных эффектов:
o гипокалиемия и гипомагниемия (реже - гипокальциемия);
o гипохлоремический алкалоз;
o дегидратация, внезапно возникающий профузный диурез (за сутки может выделяться до 6-10 л воды);
o ортостатическая гипотензия;
o неврит преддверно-улиткового нерва с обратимой нейросенсорной тугоухостью: нарушается электролитный гомеостаз эндолимфы внутреннего уха и снабжение кислородом клеток спирального органа;
o гиперурикемия с обострением подагры: тормозится секреция мочевой кислоты в проксимальных извитых канальцах из-за конкуренции с фуро-семидом за связь с белком-транспортером, возрастает реабсорбция мочевой кислоты в ответ на значительную потерю жидкости
o гипергликемия: нарушаются транспорт глюкозы в печень и скелетные мышцы и ее внутриклеточная утилизация, уменьшаются секреция инсулина и активность рецепторов этого гормона;
o увеличение в плазме концентрации триглицеридов и холестерина атеро-генных ЛПНП, уменьшение содержания холестерина ЛПВП в первые 3-6 мес терапии;
o интерстициальный нефрит;
o образование в почках оксалатных и фосфатных камней;
o кожная сыпь, фотодерматоз, лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические расстройства.
Торасемид лишь незначительно изменяет концентрацию мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в плазме, не вызывает гипокалиемии и гипомагние-мии, уменьшает АД без ортостатических колебаний. Ото- и вестибулотоксиче-ское действие торасемида обратимо и проявляется только у больных почечной недостаточностью.
При внезапном прекращении терапии фуросемидом иногда возникает синдром отдачи со значительным ограничением мочеобразования и выраженным калийурезом. Торасемид как средство длительного действия не вызывает синдром отдачи.
Сильнодействующие мочегонные средства противопоказаны при аллергии на сульфаниламиды и сульфонилмочевину, выраженной гипокалиемии, дегидратации, алкалозе, аритмии, атриовентрикулярной блокаде II-III степеней, печеночной недостаточности (усиливают печеночную энцефалопатию), тяжелой почечной недостаточности, механической непроходимости мочевыводящих путей, сахарном диабете, панкреатите, терапии аминогликозидными антибиотиками (усиливают ото- и вестибулотоксичность), в первой половине беременности (ухудшают плацентарный кровоток), во время грудного вскармливания.
|
|
|
