 |
Мочегонные средства, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах
|
|
|
|
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, ПОДАВЛЯЮЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ДИСТАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ
Тиазиды и тиазидоподобные мочегонные средства (ингибиторы симпорта Na+-Cl-)
Гидрохлоротиазид
В группе тиазидов применяют гидрохлоротиазид - производное бензотиади-азина с сульфонамидной группой.
o Он является слабой кислотой и секретируется в проксимальных извитых канальцах с помощью транспортера органических анионов 1-го типа.
o С током первичной мочи достигает начальных отделов дис-тальных извитых канальцев. Подавляет в апикальной мембране нефроцитов симпорт Na+-Cl-, присоединяясь к участку связывания Cl- на белке-симпортере.
o Умеренно ингибирует карбоангидразу проксимальных извитых канальцев, нарушает энергообеспечение активного транспорта ионов.
o Гидрохлоротиазид не изменяет или ухудшает кровоснабжение почек. Его мочегонный эффект прекращается при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. При тяжелых формах сердечной и почечной недостаточности мочегонное действие отсутствует.
Под влиянием гидрохлоротиазида экскреция Na+ увеличивается до 5-10%, выводятся K+, Н+, Mg2+, Cl-, HCO3- и фосфаты, задерживается в крови Ca2+.
Реабсорбция Ca2+ усиливается по механизму обмена Na+/Ca2+ в проксимальных извитых канальцах и толстом сегменте восходящего колена петли не-фрона.
При гиперкальциемии тормозится секреция паратиреоидного гормона, что нарушает реабсорбцию Mg2+ в петле нефрона. K+ и H+ секретируются в дистальных извитых канальцах и корковом сегменте собирательных трубочек дальше места действия гидрохлоротиазида.
Умеренный мочегонный эффект гидрохлоротиазида обусловлен скромной ролью дистальных извитых канальцев в реабсорбции Na+. Гидрохлоротиазид не нарушает канальцево-клубочковой обратной связи, вызывает гипохлоре-мический алкалоз.
|
|
|
Гидрохлоротиазид уменьшает ОЦК, расширяет сосуды и значительно снижает АД при артериальной гипертензии. В гладких мышцах артерий и вен он тормозит вход Na+, Ca2+ и воды, уменьшает количество и чувствительность ци-торецепторов, реагирующих на сосудосуживающие вещества.
Гидрохлоротиазид всасывается из кишечника с биодоступностью 65-75%, оказывает мочегонное действие через 1-2 ч после приема в течение 10-12 ч. Выводится с мочой в неизмененном виде, имеет период полуэлиминации 2, 5 ч.
Гидрохлоротиазид назначают внутрь в течение 3-7 дней с перерывом на 3-4 дня или при длительной терапии - 2-3 раза в неделю. Показания к его применению следующие:
o артериальная гипертензия;
o ХСН II-IV функциональных классов;
o цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
o отеки при нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности за исключением тяжелых форм с нарушением клубочковой фильтрации;
o нефрогенный несахарный диабет (повышает в собирательных трубочках чувствительность к вазопрессину ^-рецепторов).
Гидрохлоротиазид особенно эффективен при изолированной систолической и низкорениновой объемзависимой артериальной гипертензии у пожилых больных. Больше снижает АД у женщин.
Лечебный эффект наступает через 2-4 нед курсового приема, при этом значительно уменьшается риск мозгового инсульта, инфаркта миокарда и ХСН. Обычная суточная доза - 12, 5 мг, максимальная - 25 мг.
При отсутствии гипотензивного действия терапию дополняют калийсберегающим мочегонным средством, ингибитором АПФ, блокатором АТ1-рецепторов или β -адреноблокатором (не доказана эффективность комбинации с блокаторами кальциевых каналов).
Гидрохлоротиазид вызывает побочные эффекты:
o гипокалиемию, гипомагниемию с опасностью желудочковой тахикардии типа «пируэт», фибрилляции желудочков, некроза и фиброза миокарда;
|
|
|
o гиперкальциемию;
o гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете, рвоте и диарее с потерей хлоридов);
o гиперурикемию;
o ортостатическую гипотензию;
o гипергликемию и инсулинорезистентность;
o головокружение, головную боль, ксантопсию, слабость;
o анорексию, диспепсические расстройства, обострение панкреатита и холецистита;
o кожную сыпь, фотодерматоз, тромбоцитопению.
Гидрохлоротиазид повышает содержание в плазме триглицеридов и холестерина ЛПНП, нарушает сексуальные функции у мужчин. Незначительно повышает риск развития карциномы почек, хотя известно, что на 1 случай карциномы приходится предотвращение 20-40 инсультов и 4-18 смертей.
Гидрохлоротиазид противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, гипокалиемии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения, подагре, в первой половине беременности, при грудном вскармливании. Назначение гидрохлоротиазида больным сахарным диабетом 2-го типа оценивают неоднозначно: с одной стороны, он может вызывать гипергликемию, с другой - нежелательные метаболические эффекты компенсируются профилактикой сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.
|
|
|
